吕文良治疗丙型肝炎用药规律分析*

刘爽，赵鑫，曹正民，吕文良

中国中医科学院广安门医院，北京 100053

丙型肝炎是由丙型肝炎病毒（hepatitis C virus，HCV）感染所致的肝脏传染性疾病，主要通过血液传播［1］，不同性别、年龄、种族人群均对HCV易感［2］。该病发病隐匿，可表现为全身乏力、食欲减退、恶心、脘腹胀满和肋部疼痛等症状，而多数患者没有明显的临床症状和表现［3］。因其隐性感染，HCV造成的持续性肝损害可使疾病向肝硬化、肝癌方向进展［4］。丙型肝炎最常见的西医治疗方法是药物治疗，根据患者疾病状况及感染HCV的不同基因型，予以药物联合治疗，以清除HCV，并以逆转肝纤维化为主要目标。但是，药物联合治疗不良反应较多，且对于拒绝抗干扰素治疗，及抗HCV病毒治疗失败的患者而言治疗受限明显［5］。中医药治疗丙型肝炎因人制宜，通过辨证论治，予以个体化治疗，在提高机体免疫力，保肝降酶，减轻西医治疗的不良反应，改善临床症状及提高患者生活质量等方面有极大的优势。

吕文良教授是中国中医科学院广安门医院副院长，博士研究生导师，国家中医药管理局“十二五”肝病重点专科负责人及学术带头人，从事中医临床工作近30年，对丙型肝炎的诊疗经验颇丰，临床疗效显著，可以有效逆转肝纤维化，现将其用药经验总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料全部病例均来源于中国中医科学院广安门医院感染疾病科吕文良教授专家门诊2017年6月至2019年11月诊断为丙型肝炎的门诊患者，共111例。

1.2 诊断标准参照《丙型肝炎防治指南（2019年版）》［2］。

1.3 病例纳入标准①中国中医科学院广安门医院感染疾病科吕文良教授专家门诊系统中明确诊断为丙型肝炎的患者；②中药处方完整者。

1.4 病例排除标准①诊断不符合丙型肝炎者；②患者中药处方不完整者；③只使用中成药治疗者。

1.5 临床资料的规范化处理以《中华人民共和国药典》［6］为准，规范化处理药物。

药名：统一中药别名、俗名，如黑（白）丑统一为黑（白）牵牛子，乌贼骨统一为海螵蛸；统一中药缩写名称：如生芪统一为生黄芪，生地统一为生地黄，煅龙牡统一为煅龙骨、煅牡蛎。药性：分为大热、热、温、平、凉、寒、大寒等；药味：分为酸、苦、甘、辛、咸、涩、淡等；归经：分为肝、心、脾、肺、肾、胆、小肠、胃、大肠、心包、膀胱等；功效：参照2018年新世纪第4版《中药学》，将功效分为清热药、补益药等共21类药；炮制：不同炮制方法的同种药物，分属于不同类别。

1.6 建立临床资料信息库将病案信息分解，并将患者的姓名、性别、年龄、中医诊断、西医诊断、处方药物名称及用量输入Excel2013工作表中，建立数据库。

1.7 统计学方法采用古今医案云平台软件对上述数据进行统计分析。频数分析：分析所有病案中性别、年龄、处方药物名称及性味归经，用量的频数分布，并将频数由高到低排列；聚类分析：分析核心聚类组；关联分析：分析药物间支持度及提升度。

2 结果

2.1 性别、年龄分布情况统计结果显示，在111例患者中，女性患者61例，约占总数的55%，男性患者51例，约占总数的45%，虽然女性发病率略高于男性，但男女性别比较，差异无统计学意义［2］（P＞0.05），见图1。年龄分布在20～89岁，其中处于50～59岁年龄层的人数最多，约占总数的38%，处于60～69岁年龄层的人数次之，约占总数的30%，其次是40～49岁年龄层的人数，约占总数12%。具体见表1。

图1 患者性别分布图

表1 患者年龄情况统计表

2.2 用药频次与剂量结果显示，在治疗111例丙型肝炎患者中，吕文良教授所用中药共184种，其中有11味中药使用频率大于50%，按照用药频率高低，可知吕教授治疗丙型肝炎最常用的中药依次为生黄芪、焦山楂、焦神曲、杏仁、厚朴、黄芩、黄连、茯苓、焦麦芽、法半夏、白芍。其中生黄芪的使用频率最高，几乎90%以上的处方中都会用到黄芪，且所用剂量范围较大，为9～180 g，平均剂量为41.85 g。吕教授善用生黄芪与炒白术、防风配伍，正如《古今名医方论》所云：“以防风之善驱风，得黄芪以固表，则外有所卫；得白术以固里，则内有所据，风邪去而不复来。”方为玉屏风散［7］，取其扶正固本之用。此外，吕教授还常以焦三仙健脾消食和胃，健运中焦；以杏仁与厚朴相须为用，辛开苦降，调节中焦气机；以黄芩、黄连清热燥湿，泻火解毒，现代药理研究也证明以上药物均有治疗慢性肝炎的作用［8］。见表2。

表2 用药频次与剂量 （g）

《黄帝内经》云：“人以天地之气生，四时之法成。”气是构成人体的基本物质，医家可以通过以气补形的方式达到调愈身体的目的。《神农本草经》认为中药有四气五味，中药的性味归经功效与医家对疾病的认识及治疗相辅相成。吕教授用药的主要药性：按照从高到低频率排序依次为寒性（413/30.1%），温性（309/22.5%）、微寒（213/15.5%）、平性（206/15.0%），见图2。吕教授认为湿热是丙型肝炎的病因和持续性因素，现代人生活节奏较快，饮食不规律，且偏嗜肥甘厚味，加之工作、生活等方面压力较大，情志抑郁，则易致气机郁滞，郁积化热，热者寒之，治疗当以寒性药物为主，清热除烦，清心安神，并以温性药物为辅，固护脾胃，以防其过寒伤正，也可用于温补脾肾之阳，固本培元，平调寒热。吕教授用药的主要药味：按照从高到低频率排序依次为苦味（794/35.7%）、甘味（588/26.4%）、辛味（449/20.2%）、酸味（175/18.7%），见图3。因为饮食结构及生活环境的变化，当代人缺乏运动及日光的照射，再加之饮食偏嗜，易伤及脾气，脾气受损则运化不利，水湿内停，湿又困脾，则互为因果，治疗当健脾燥湿，苦燥湿，甘补脾，则可化已生之湿，且健脾以杜绝生湿之源。吕教授使用药物主要归经：按照从高到低频率排序依次为脾经（712/30.4%）、肝经（567/24.2%）、肺经（539/23.0%）、胃经（524/22.4%），见图4。《金匮要略》云：“上工治未病……见肝之病，知肝传脾，当先实脾。”则可知肝与脾胃关系甚密，肝在五行为木，脾为土，是为相克，无论是肝气郁滞导致木旺乘土，抑或脾气虚弱造成土虚木乘，都会使脾胃功能进一步受损，且脾为后天之本，气血生化之源，是治疗的重中之重。吕教授使用药物主要功效：按照从高到低频率排序依次为清热燥湿（216/19.1%）、泻火解毒（155/13.7%）、益气健脾（135/11.9%）、燥湿化痰（107/9.5%），具体情况见表3。吕教授认为湿热是丙型肝炎的病因和持续性因素，兼有正虚、痰湿、气滞，故以清热燥湿，泻火解毒为治疗原则，辅以益气健脾、燥湿化痰、消食导滞、柔肝养血等方法，从各方面祛除体内有形无形之邪，补益正气，调和阴阳，以达扶正祛邪，邪去病安之效。

表3 中药功效分析 （次）

图2 中药药性分布

图3 中药药味分布

图4 中药归经分布

2.3 聚类分析图5是使用古今医案云平台对高频药物进行聚类分析得到的树状图，通过树状图可以得到4个聚类组：①焦山楂、焦神曲、焦麦芽、生黄芪；②黄芩、黄连；③杏仁、厚朴；④茯苓、法半夏。

图5 聚类树状图

丙型肝炎是一种慢性消耗性疾病，吕教授认为丙型肝炎患者病程缠绵，久病体虚，因此患者在疾病进展过程中，经常表现为全身乏力、食欲减退、恶心、脘腹胀满不适等症状。一方面是脾胃气虚难以运化，另一方面是饮食不消导致气机阻滞。针对此种情况吕教授常用组①焦三仙消积化滞。焦山楂、焦麦芽、焦神曲三药均有消食健脾之功，其中焦麦芽中富含淀粉分解酶，对于淀粉类食物有较好的消化作用；焦山楂能增加消化酶的分泌，促进脂肪的分解和消化，对于肉类有较好的消化作用［9］；焦神曲是为发酵之品，对于消化不良、胸痞腹胀颇有验效，且三者均取焦用，焦可消食，香能醒脾，亦能增其健脾消食之力。再加之补中益气要药黄芪，可共奏益气健脾，消食导滞之功。在丙型肝炎的发展进程中，湿热之邪是重要的病因，湿浊困脾，脾失于运化则又生湿，湿邪热化则又为湿热，因此互为因果，反复难愈。肝经湿热，肝脏气机阻滞，疏泄失常，因其与胆互为表里，故可影响胆汁分布，而且罹患湿热之邪，病情缠绵，日久恐伤及阴分，使阴分亏损；且若肝经湿热不解，乘于脾土，使脾失健运，则湿热循环无端矣。因此针对此种情况吕教授常用组②黄芩、黄连清热利湿。黄芩、黄连皆味苦性寒，苦能燥湿，寒能清热，故临床上将二药合用，则可直击上中焦湿热火毒。而且结合其现代药理研究表明，二者也是治疗多种慢性肝病的基本药物组合［8］，可见其疗效非同一般。湿热内蕴，常阻塞中焦气机，且湿邪久不运化，易于积聚成痰，吕教授常用组③杏仁、厚朴调畅气机，组④茯苓、法半夏祛湿化痰。《伤寒杂病论》云：“喘家，桂枝汤加厚朴杏子佳。”因此杏仁、厚朴常用于治疗咳嗽、支气管炎，吕教授认为杏仁不仅可以祛痰止咳，润肠通便，还可以宣发肺气，行气去瘀；厚朴为下气除满之要药，《本草汇言》云：“温可燥湿，辛可清痰，苦可下气也。”临床上，丙型肝炎患者，常见脘腹胀满不适者，若将二药合用，辛开苦降，可以有效调节中焦气机，脾胃枢纽得以调解，气机畅达，则气行湿自化。另外，吕教授在用杏仁、厚朴调解气机的基础上，常配伍茯苓、法半夏。茯苓味甘、淡，性平，归心、肺、脾、肾经，甘则补虚，淡则渗泻，故茯苓有很好的健脾宁心，利水渗湿之效，《本草纲目》亦言其“逐水缓脾，生津导气”“泻膀胱，益脾胃”，且其药性平和，扶正兼能祛邪，利湿而不伤正，是为健脾利水之要药。法半夏由生半夏炮制而得，味辛、性温，归脾经、胃经和肺经，长于清痰化饮，《药性论》言其“消痰涎，开胃健脾，止呕吐，去胸中痰满”，为燥湿化痰之要药。二者相须为用，共奏健脾消肿，燥湿化痰之功。

2.4 关联规则分析通过古今医案云平台，分析关联规则及其支持度、置信度和提升度，挖掘组方内部用药规律。设最小支持度阈值0.3，最小置信度阈值0.6，对数据进行关联规则分析，按支持度排序前20位的关联规则详见表4。按提升度排序前20位的关联规则详见表5。

表4 按支持度排序关联规则表 （次）

表5 按提升度排序关联规则表 （次）

支持度表示前后项药物同时出现的频率，黄芪与焦三仙、黄连、黄芩、黄柏、厚朴、杏仁、茯苓、法半夏及焦三仙之间及黄芩、黄连、黄柏之间的相关性很大；提升度表示规则的可靠性，按提升度排序规则表中提升度＞1.05的关系中，可以发现防风、白术、黄芩、黄连、黄柏、焦三仙、茯苓、法半夏、杏仁、厚朴、生黄芪、熊胆粉出现频率很高，若综合支持度排序的关联规则表及图5的聚类分析树状图，可以得出生黄芪、焦三仙、黄芩、黄连、黄柏、茯苓、法半夏、杏仁、厚朴是吕教授治疗丙型肝炎处方的核心药物。但治疗并不是核心药物的叠加，应因人而异，辨证论治后因证立法，从而选择药物。

3 讨论

中医学认为，疾病的发生发展不外乎内伤、外感两个原因。“正气存内，邪不可干，邪之所凑，其气必虚”。丙型肝炎的病机复杂，正气亏虚，脏腑功能失调，气血不和，导致湿热、痰饮、瘀血等病理性产物的生成，若胶结难化，积聚为重，正虚邪实，则进一步阻碍气机，形成恶性循环是为内因；湿热、疫毒等因素的不断侵袭及长期作用，缠绵不去是为外因。总之丙型肝炎是湿、热、毒、虚、瘀等多个病理因素持续相互作用的结果，因其致病因素复杂，侧重程度不同，所以在面临不同体质情况的患者时，不可拘泥一端，一定要四诊合参，分清主次，辨证论治。

吕教授认为湿热疫毒是丙型肝炎在发生发展过程中的主要病因及持续因素，丙型肝炎患者久病体虚，湿热胶着，则正虚邪恋是疾病发展过程中常见的转归，所以在治疗中始终以扶正祛邪，平调寒热为纲。吕教授常以玉屏风散顾护正气，并将白术炒用，增其健脾化湿之效，并以苦寒，甘寒之品如黄芩、黄连、黄柏、茵陈、龙胆草、茯苓等清利三焦蕴热及肝胆湿热，并通过健脾利湿通利小便给邪以出路。临床上肝病常波及脾胃，所以在治疗中吕教授始终注重调和肝脾，顾护脾胃。肝为刚脏，体阴而用阳，治疗不可强补，应以柔克刚，从血补之，并配以疏肝行气之药，则可达柔肝体，益气养血之效。吕教授常以白芍柔肝养阴，当归补血养血，陈皮、枳壳疏肝行气，共调肝脏气血。脾为气血生化之源，且人得胃气则生，无胃气则死，所以在治疗时应顾护脾胃。吕教授常以焦三仙、麸炒白术、杏仁、厚朴、法半夏等药物消食导滞，健运脾胃，若恐其苦寒伐胃，则酌加砂仁、鸡内金之品。脾胃为人体气机升降之枢纽，通过升清降浊为机体提供养料，因此气机畅达，气机升降得宜是能量源源不息的根本。因此运化中焦，使气血生化有源，则是为患者存胃气，留生机。此外，患者病程日久，除湿热之邪缠绵，瘀血亦是影响疾病发展的重要病理产物，吕教授常以大剂量生山楂，缓消瘀血，以防攻伐伤正，从而达到邪去而不伤正之效。

中医治疗疾病，注重三因制宜，特点在于把握整体观念，辨证论治，顺天地四时之气，调体质偏颇之势。古人医道之精深，但临床法古而不泥古，应在继承和创新中发扬中医。丙型肝炎虽病机复杂，也并非无据可寻，从患者角度而言，若能慎养其身，不令邪风干扰经络，做到饮食起居有度有节，既不消耗其精，又注重补益后天，顺应天地自然之变化，即使感染病邪，亦能有良好的预后。从医师角度而言，从整体出发，抓住基本病机，辨证施治，调整患者的脏腑气血阴阳，以达阴平阳秘，精神乃治的效果。