全科医生在社区慢病管理的作用

童雪君

（武汉市江夏区纸坊街社区卫生服务中心，湖北 武汉 430200）

0 引言

社区慢病患者人数持续增加，不仅影响着人们的身体健康和生活质量，也对社会发展造成了不同程度的影响[1,2]。面对我国庞大的社区慢病群体，当务之急在于加强全科医生的培训，提高基层医疗卫生服务水平，让大量慢病患者在基层就得到充分的医治和科学的管理。作为社区医疗保健工作的执行者，全科医生可以为社区慢病患者提供全面、优质的卫生保健服务，在社区慢病管理中发挥不可忽视的作用[3,4]。下面通过此次研究探究全科医生在社区慢病管理中的作用。

1 资料与方法

1.1 基本资料

随机抽取社区慢病患者78 例，其中男性慢病患者40例，女性慢病患者38 例，最大年龄80 岁，最小年龄45 岁，均为糖尿病患者，或合并高血脂，或合并冠心病，或合并高血压，小学文化者15 例，初中文化者18 例，高中文化者25 例，大专以上文化者20 例。研究时间为2018 年2 月至2020 年2 月，从2019 年5 月起组建全科医生社区慢病管理小组。组建全科医生社区慢病管理小组前后患者的基本资料差异无统计学意义（P＞0.05），可以进行对比。

1.2 方法

从2019 年5 月起组建全科医生社区慢病管理小组，加强社区慢病管理。具体方法：（1）组建全科医生社区慢病管理小组，明确组员分工，定期加强教育培训和社区慢病管理培训，定期分析总结社区慢病管理中存在的问题，加强改进。（2）建立健康档案：联合社区力量收集社区慢病患者资料，为其建立档案（包括基本情况、慢性病类型、健康水平、病情进展等），不断完善和更新档案信息。（3）加强疾病知识宣教：在社区慢病患者所在小区悬挂慢病相关知识方面的宣传语，在健康教育专栏粘贴慢病防治相关知识，发放慢病管理宣传手册。定期开展慢病防治专题讲座，在免费给社区慢病患者测血糖、血压的同时，向其普及慢病防治相关知识，现场解答社区慢病患者在慢病管理中遇到的问题，纠正患者在慢病防治知识认识上存在的误区，增强患者对慢病防治知识的正确认识。（4）加强健康指导：根据健康档案和对患者病情的观察，为患者制定有针对性的用药治疗计划，将药物种类、使用方法、注意事项解释清楚，尤其是将合理用药对控制病情的重要性解释清楚，组员定向监督患者用药情况，及时纠正不合理用药行为，增强患者合理用药意识，改善其用药行为。全科医生社区慢病管理小组基于患者均为糖尿病患者，加强对其进行饮食指导、运动指导、生活方式改变指导以及并发症管理指导，引导患者认识到除了要合理用药控制病情外，更要注重从饮食习惯、运动习惯、生活方式等方面做出相应的改变，重视并发症的防治。基于患者的病史、用药情况等安排患者及时进行眼科检查、神经功能检查等，严防并发症发生。（5）定期随访：通过电话随访、上门随访等方式对患者用药情况、病情控制情况、并发症情况等进行全面掌握，督促患者定期到卫生院进行血糖、血压等测量，对其健康数据进行动态分析，基于患者的实际情况及时调整治疗方案、饮食方案、运动方案等，及时督促患者严格落实，及时纠正患者行为，强化患者自我管理意识和管理水平。

1.3 观察指标

以空腹血糖、餐后2h 血糖、糖化血红蛋白、胆固醇、甘油三酯水平以及社区慢病患者的慢病相关知识掌握优良率作为观察指标。其中慢病相关知识掌握程度评价：发放自制的慢病相关知识问卷，让社区慢病患者回答问卷上的问题，评估其对慢病相关知识的掌握程度，总分100 分，85分及以上视为优，65-84 分视为良，64 分及以下视为差，统计掌握优良率。

1.4 统计学分析

采用SPSS20.0 软件对所有的计数资料和计量资料进行统计学分析，其中计数资料的表示方式为率，以χ2进行检验；计量资料的表示方式为，以t进行检验，P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 血糖指标、血脂指标比较

组建全科医生社区慢病管理小组后，社区慢病患者的空腹血糖、餐后2h 血糖、糖化血红蛋白、胆固醇、甘油三酯水平均有所降低，与组建全科医生社区慢病管理小组前相比差异有统计学意义（P＜0.05），详细数据比较如表1所示。

表1 社区慢病患者各项指标情况（）

表1 社区慢病患者各项指标情况（）

2.2 慢病相关知识掌握程度

组建全科医生社区慢病管理小组后，社区慢病患者的慢病相关知识掌握程度有所改善，掌握优良率得到提高，且与组建全科医生社区慢病管理小组前相比差异有统计学意义（P＜0.05），详细数据比较如表2 所示。

表2 社区慢病患者相关知识掌握程度

3 讨论

全科医生属于综合程度较高的医学人才，主要在基层承担预防保健、常见病和多发病的诊疗和转诊、病人康复和慢性病管理、健康管理等一体化服务，被称作“健康守门人”。慢性病的防控和管理不仅依赖于医院、基层社区卫生院，也依赖于全科医生所发挥的作用[4-6]。虽然当前全科医生还比较紧缺，但是其在社区慢性病管理中的作用不容忽视。在本组研究中，自2009 年5 月起组建全科医生社区慢病管理小组，组员分工明确，且定期接受教育培训，尤其是社区慢病管理培训，业务水平日益增进。给社区慢病患者建立健康档案，有益于对所负责的社区慢病患者的情况有全面的掌握，利于后续慢病管理的顺利进行[7]。加强疾病知识宣教，尤其是现场健康知识讲座，可以为患者提供更为专业的健康指导，利于纠正患者的错误认知和行为[8]。基于患者的具体情况，加强健康指导，尤其是为患者制定具有针对性的用药治疗方案，可以使病情程度不同的慢病患者经针对性用药方案的调整获得良好的用药效果，同时对患者进行饮食指导、运动指导、并发症管理指导等，有助于引导患者形成科学合理的饮食习惯、运动习惯、生活习惯，对于他们更好地控制血糖、血脂、血压水平大为有利。基于患者情况督促其进行有益于识别是否存在并发症风险的相关检查，可以强化患者并发症防治意识，降低并发症发生率。加强定期随访，不仅可以及时掌握患者在接受针对性指导后的落实情况，及时纠正其存在的不合理用药行为、饮食习惯等，而且可以及时根据患者的实际情况动态调整用药指导方案、健康指导方案等，督促患者自觉加强自我管理，合理控制血糖、血脂等。本组研究结果也显示：组建全科医生社区慢病管理小组后，社区慢病患者的空腹血糖、餐后2h 血糖、糖化血红蛋白、胆固醇、甘油三酯水平均有所降低，社区慢病患者的慢病相关知识掌握优良率得到提高，与组建全科医生社区慢病管理小组前相比差异具有统计学意义（P＜0.05）。

由此可见，全科医生参与社区慢病管理，可以提高慢病管理效果，有益于慢病糖尿病和高血压得到有效控制，减少并发症发生。