医护技一体化工作模式降低重症患者下肢深静脉血栓发生率的效果研究

李巧，刘远金，张理，黄艳青

（广西柳州市人民医院重症医学科，广西 柳州 545006）

0 引言

静脉血栓栓塞症（venous thromboembolism，VTE）包括深静脉血栓形成（deep vein thrombosis，DVT）和肺血栓栓塞症（pulmonary thromboembolism，PTE），两者是同一疾病在不同发病阶段和不同组织器官的表现方式[1]。DVT是指深部静脉的血液发生凝固，形成血栓，引起相应血管血液回流障碍的临床综合征。当血栓脱落后，栓子可顺着血流进入肺动脉，引起PTE。据统计[2]，PTE 的栓子中，约90%来源于下肢深静脉系统，而来自其他部位的血栓很少。DVT 又常导致肺栓塞（pulmonary embolism，PE）和血栓后综合征（postthrombotic syndrome，PTS）。重症患者病情重，管路及监护导联线较多，患者自主运动能力明显下降，静脉血流速显著降低，治疗及检查繁多，反复的静脉穿刺损伤了血管内膜，输血、长期卧床、高龄及高体质量指数等均为血栓形成的危险因素。因此，有效地预防下肢 DVT就能够有效地预防PTE。

在所有住院患者中，无论是否手术，大部分患者至少存在一项及以上VTE 的危险因素，但目前采取了预防手段的比例仍很低。对非手术原因住院患者的国际注册研究表明[3]，只有2.6%-38.9%的患者接受了VTE 的预防。

本研究通过医护技一体化工作模式降低重症患者DVT 发生率取得了满意效果，对具体情况进行了详细的分析。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取 2020 年8 月至12 月本院重症医学科收治的450例重症患者为对照组，采用常规工作模式，2021 年1 月至5 月收治的445 例重症患者为观察组，采用医护技一体化工作模式，两组患者性别、年龄、APACHE Ⅱ评分等比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。本研究经医院伦理委员会批准，治疗前均签署同意书。

1.2 病例纳入标准和排除标准

（1）纳入标准：①收住ICU 且 APACHE Ⅱ评分≥15分的危重患者；②年龄18-65 岁；③住院时间≥72h。

（2）排除标准：①存在严重血流动力学不稳定、不易改变体位的患者；②存在下肢严重创伤或骨折的患者；③已发生DVT 患者；④住院期间放弃积极治疗者；⑤本人或家属拒绝参与此次研究。

1.3 护理方法

1.3.1 对照组

采用常规工作模式。

1.3.2 观察组

运用医护技一体化工作模式。

1.3.2.1 成立工作合作小组

该团队由病床主管医生（主管患者的治疗，其中包括治疗方案的制定等）、主管护士（了解患者的治疗方案，严格执行医嘱，参与查房与交接班，动态观察患者的病情变化等）和康复治疗师（依据患者病情及治疗方案指导患者进行康复训练）组成。

1.3.2.2 工作具体实施

（1）每天换班前，主管医生先查看病历与检查报告单（凝血4 项、D-二聚体等），据此决定气压治疗方案，并开具医嘱。主管护士定期对患者实施DVT 风险评估，可利用Autar 量表等工具，若评分≥15 分，则每3d 复评1 次，若评分＜15 分，可于每周复评1 次。主管护士与医生每天做好患者的交接。

（2）保持患者良肢体位，早期功能锻炼。医护、康复师共同制定早期活动计划，根据患者镇静评分（richmond agitation sedation scale，RASS）分值及肌力情况实施4 级康复功能锻炼。1 级：对于意识受损、RASS ≤-3 的患者，康复治疗师和护士每天进行2 次被动关节活动，并在各肢体各关节的主方向上重复5-10 次。2 级：神志清醒，RASS＞-3 分，能完成指令动作，除1 级外，每天2 次床上坐位及双手抓捏橡皮球，15-20min/次。3 级：意识清醒、可对抗重力举起臂膀，除2 级外，每天协助患者坐在床前，并在床上练习蹬车。4 级：意识清醒，下肢肌力3 级以上者，除3 级外，帮助患者坐到轮椅上，20min/d，病情允许时，在做好保护措施的情况下，协助患者行走。

1.3.2.3 实施个体化镇静方案

（1）根据病情，实施个体化镇静方案，使用医护联合查房表，详细记录患者的管理目标，加强医护沟通。

（2）实施浅镇静目标（0-2 分），联合应用镇静药物，每小时评估镇静效果，及时调整镇静药物及速度。

（3）每日唤醒。每日早上8:00 暂停止痛、镇静治疗，患者清醒后，可对患者进行简单提问，或让患者完成一些指令性动作，当患者心率、呼吸加快或出现躁动不安时，重新实施镇痛、镇静治疗，并做好严格记录。

（4）病人躁动时，及时查找并消除躁动原因，安抚患者，避免过度镇静。

1.4 观察指标

DVT 发生率，经超声检查后确诊。

1.5 统计学方法

使用SPSS17.0 统计学软件；DVT 发生率用（%）表达，进行χ2检验；差异有统计学意义：P＜0.05。

2 结果

在实施医护技一体化工作模式后，观察组DVT 发生率较对照组明显降低（P＜0.05），见表1。

表1 两组DVT 发生率比较[n(%)]

3 讨论

提高对VTE 风险的认识，并采取相应的预防措施，具有重要的临床实践意义。VTE 的治疗费用包括住院费、抗栓药物、下腔静脉滤器植入以及血栓后综合征治疗等，都远远超过了VTE 预防的费用[4]。所以，进行VTE 的预防能有效降低住院医疗费用，减轻医疗经济负担。VTE 的预防措施包括基本预防、机械预防和药物预防，其中基本预防是其他预防措施的基础[5]，机械预防是VTE 预防的必不可少的措施之一，是药物预防的必要补充和特定情况下的替代手段，三者相辅相成，合理应用，可以有效预防VTE的发生[6]。长期以来，临床比较强调药物在预防VTE 中的作用，对机械预防重视不足[7，8]。研究显示，虽然我国的医务人员对临床应用机械预防的态度是积极的，但相关的知识和行为规范性有待加强。本次活动通过质量持续改进项目，通过医护技一体化的工作模式降低了危重症患者下肢深静脉血栓的发生率[9，10]。