改良血管缝扎术在扁桃体切除术中的应用效果

陈亚琴，熊园平，罗 庆，龙 平

(南昌大学第一附属医院耳鼻咽喉头颈外科，南昌 330006)

扁桃体切除术是耳鼻咽喉科最常见的手术之一，随着外科手术技术的不断进步，扁桃体手术相较以往已变得更加成熟和安全。尽管国内外术者对扁桃体切除术有着丰富的临床实践与研究探索，扁桃体切除术中及术后出血仍是这种常见手术的并发症与重大风险因素，其发生率达3%～5%[1-2]。有相关数据表明，儿童发生扁桃体术后出血时，通常需要第二次全身麻醉来手术止血，再手术率为0.5%～2.1%，而成人扁桃体术后出血率较儿童更高[3-4]。扁桃体切除术后出血主要包括原发性(术后时间<24 h)和继发性(术后时间>24 h)两类。虽然扁桃体切除术后出血的发生率不高，但如果发现不及时、处理不当，极有可能引起致命性的呼吸道梗阻，危及患者生命安全。在扁桃体术后出血的众多因素中手术操作方式是关键要素之一[5]。改良血管缝扎术是本研究团队改进的手术术式，通过将扁桃体主要供血血管预防性缝扎，以达到预防扁桃体术后出血、减少扁桃体切除术中及术后出血的目的。鉴于此，笔者采用对比研究的方法探讨改良血管缝扎术在扁桃体切除术中的应用效果，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取南昌大学第一附属医院2018年1—12月收治的拟行扁桃体切除术患者150例，按随机数字表法分为2组：对照组75例，男38例、女37例，年龄4～60岁、平均(15.2±2.3)岁；观察组75例，男33例、女42例，年龄4～58岁、平均(17.4±1.9)岁。2组患者的性别、年龄等一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究经本院医学伦理委员会审批批准。

1.2 入选及排除标准

入选标准：1)符合慢性扁桃体炎诊断标准[6]；2)符合睡眠呼吸暂停低通气综合症诊断标准[7]；3)有手术指征且愿意接受手术治疗。排除标准：1)造血系统疾病及凝血功能障碍者；2)严重全身性疾病者；3)精神系统疾病者；4)月经前及月经期、妊娠期等扁桃体手术禁忌证者；5)其他咽部疾病者；6)上呼吸道感染者；7)手术或麻醉禁忌证者。

1.3 手术方法

对照组采用常规扁桃体剥离术。具体方法：沿扁桃体被膜向下，从扁桃体上极向下、向后、向前直接剥离并切除扁桃体，不进行预防性血管缝扎。

观察组术中采用改良血管结扎术。具体方法：用4-0的圆针薇荞线在扁桃体的上极(相当于腭降动脉穿入腭扁桃体被膜的位置)紧贴扁桃体被膜，予以“8”字缝扎被膜外组织，距离被膜边缘掌握在1～3 mm，再用电刀沿扁桃体侧切断缝扎内侧部分的组织(封四图1A)，同法在中点(相当于腭升动脉和面动脉扁桃体支穿入扁桃体的位置)(封四图1B)和下极(相当于咽升动脉扁桃体支和舌背动脉扁桃体支穿入扁桃体的位置)紧贴扁桃体被膜，予以“8”字缝扎被膜外组织(封四图1C)，然后紧贴扁桃体侧切断缝扎内侧部分的组织，将扁桃体完整切除。

1.4 观察指标

观察2组术中及术后出血情况。

1)术中出血情况。从手术开始至结束之间的出血量，为术中出血量，即从手术第一刀至双侧术野止血完毕,手术由同一位医生完成。术中不采用任何吸引器。用扁桃体专用纱球估算术中出血[8]。纱球约2 cm3大小,完全浸血评估出血量约为5 mL[9]。

2)术后出血情况。患者术后如有出血应进行咽部检查，对确认为扁桃体出血者进行记录，记录出血时间、出血量及当时采取的处理措施。扁桃体术后出血分度法：根据Windfuhr等[10]设计的出血分度法，将扁桃体切除术后出血分为5度：术后出血可自止为Ⅰ度；局部麻醉下用1:2500肾上腺素或凝血酶原浸润止血为Ⅱ度；全身麻醉下扁桃体结扎缝合、需输血治疗为Ⅲ度；出现失血性休克或需结扎颈外动脉止血为Ⅳ度；无论使用何种治疗，最终均会导致患者死亡为Ⅴ度出血。其中Ⅰ度为轻度出血；Ⅱ度和Ⅲ度为中度出血；Ⅳ度和Ⅴ度为重度出血。

1.5 统计学方法

2 结果

2.1 2组术中出血情况比较

与对照组比较，观察组术中出血率显著降低，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 2组术中出血情况比较 例

2.2 2组术后出血情况比较

与对照组比较，观察组中度以上出血率显著降低，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 2组术后出血情况比较 例

3 讨论

腭扁桃体摘除术是耳鼻咽喉头颈外科常见的住院手术，虽然大部分患者术后24 h没有出现严重的、需要干预的并发症[11]，但仍需住院以便更安全地控制可能会危及生命的术后出血[12]。扁桃体术后出血，不仅给患者造成过多的痛苦和经济负担，也是引起医患纠纷的潜在因素。腭扁桃体血供丰富，其主要由颈外动脉的分支供应，包括腭降动脉、腭升动脉、面动脉扁桃体支、咽升动脉扁桃体支和舌背动脉扁桃体支组成[13]。其中来源于面动脉的腭扁桃体动脉在腭扁桃体的血供中占有重要的地位，该动脉是颈外动脉的二级分支，且处于近心端，供血量相对较大，该动脉多由其下极穿入腭扁桃体，其他各支仅分布在邻近的黏膜及肌肉中，并不深入扁桃体中。有研究[14-15]表明该血供分支动脉的出血率较高，占64.7%，且管径较大，正因为腭扁桃体动脉与腭扁桃体在解剖学上的相关性，因此扁桃体术后出血的部位最常见于扁桃体下极。

常规的扁桃体切除术多是先切除再止血。常见止血方法有：压迫止血、双极电凝止血、血管结扎或缝扎止血、缝合扁桃体窝止血，严重者甚至行颈外动脉结扎止血。鉴于扁桃体血供丰富的特点，扁桃体切除手术做易精难[16]，特别是合并小颌、肥胖等特殊口腔结构的患者，口咽腔空间狭小导致术中操作视野受限，会给再次止血带来很大的困难。熟悉腭扁桃体的血管分布规律，可以避免发生严重的出血事故。由于反复发作的慢性扁桃体炎形成瘢痕挛缩，当病变累及腭扁桃体及咽上缩肌时会造成临近大血管的正常位置发生改变，尤其是腭扁桃体后缘中点和下极与颈部大血管干(颈内、外动脉)的最短距离往往不足10 mm，如果术者盲目剥离和牵拉，有可能伤及大血管引起难以控制的致命性大出血。

缝扎止血是外科手术中常用而有效的止血方法，能有效地预防中小血管损伤导致的出血，并且能达到迅速、彻底止血的效果，在耳鼻咽喉头颈外科被广泛应用于颈部外科手术中。有研究[17-19]表明在扁桃体切除术中采用缝扎止血法可以取得良好效果，避免了术后出血的可能和出血后处理的困难，但常规血管缝扎止血并不能完全防止扁桃体术后出血[20]。本研究在扁桃体切除术中先将扁桃体主要供血血管局部缝扎，再切除扁桃体，依托扁桃体丰富的动脉血供及解剖学关系，有针对性地结扎了可能出血血管，能较好地解决术中出血的问题，并且对于术后的出血也有很好的防范作用。本研究结果显示，与对照组比较，观察组术中出血率、术后中度以上出血率显著降低，差异有统计学意义(均P<0.05)，说明改良血管缝扎术应用于扁桃体切除术中,可改善扁桃体术中出血情况并可预防扁桃体术后出血。

综上所述，在扁桃体切除术中采用合适的切除手段结合针对性地缝扎技术，改良血管缝扎，可有效预防扁桃体术后出血，促进患者术后恢复。