自身免疫性肝炎患者维生素D缺乏调查及其临床特征分析*

梁玉萍，粟全球，张 慧，王佳林

自身免疫性肝炎(autoimmune hepatitis，AIH)是一种少见而复杂的慢性进行性炎症性肝病，由异常自身免疫反应所介导，其特征包括高γ-球蛋白血症、特异性自身抗体阳性和肝组织界面性肝炎[1-3]。AIH病情具有波动性，临床治疗后复发率高。肝脏的长期炎症和反复损伤能够导致肝纤维化。随着病情进展可发展至肝硬化、肝衰竭，甚或死亡[4，5]。目前，免疫抑制是治疗AIH患者的标准方案。研究报道发现，多数AIH患者在免疫抑制治疗过程中肝纤维化程度能够得到改善甚至逆转。在有效、系统的抗炎症反应的个体化治疗方案制定后需要密切监测AIH患者病情，将有助于降低肝脏相关事件的发生，改善患者的预后。维生素D在体内主要以25-羟维生素D形式存在，可增加机体钙质吸收、促进肝组织Treg细胞发育。当人体存在维生素D缺乏时，肿瘤和心血管疾病等发生率均显著增加。还有研究报道认为维生素D水平与慢性肝病，如非酒精性脂肪性肝病、病毒性肝炎和AIH患者的病情进展相关[6-8]。经过文献检索，发现国内鲜有文献同时报道AIH患者肝组织损伤及其维生素D水平变化的研究。本研究在进行了肝组织学检查的AIH患者，检测了血清维生素D水平变化，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 研究对象 2015年1月～2020年11月我院诊治的AIH患者74例，男性18例，女性56例，平均年龄为(42.3±12.5)岁。诊断符合《自身免疫性肝炎诊断和治疗共识(2015年)》的标准[9]。排除标准：合并病毒性肝炎、酒精性肝病、非酒精性脂肪性肝病、药物性肝损伤；合并其他类型自身免疫性肝病；合并遗传性或代谢性肝病；合并类风湿性关节炎、过敏性紫癜等其他自身免疫性疾病；肝脏恶性肿瘤或其他系统恶性肿瘤；心、肺、肾等器官严重功能障碍者。本研究经医院医学伦理委员会审核批准。

1.2 临床检测 使用美国贝克曼库尔特公司的AU5800型全自动生化分析仪检测血生化指标；采用ELISA 法检测血清IgG水平(上海信裕生物科技有限公司)；采用ELISA法检测抗核抗体(ANA)、抗平滑肌抗体(AMA)和抗肝肾微粒体抗体1型(抗LKM-1，深圳市亚辉龙生物科技有限公司)；使用美国Roche E-602全自动免疫分析仪及其配套试剂检测血清25-羟基维生素D，定义严重维生素D缺乏：血清25-羟基维生素D水平<25 nmol/L；维生素D缺乏：血清25-羟基维生素D水平介于25～75 nmol/L之间；维生素D正常：血清25-羟基维生素D水平>75 nmol/L[10，11]。

1.3 肝活检 使用16 G全自动活检穿刺枪(美国巴德公司)穿刺，对取得的肝组织行病理学检查，采用HE、Masson和网状纤维染色，评价肝组织炎症分级和肝纤维化分期。肝组织炎症程度分为：G0级，无炎症活动；G1级，肝门区可见轻度炎症；G2级，轻微碎屑样坏死；G3级为中度碎屑样坏死；G4级为重度碎屑样坏死[12]。参考METAVIR分期评分系统评估肝纤维化分期：F0期，无纤维化；F1期，门静脉区纤维化增大，无纤维隔形成；F2期，门静脉区纤维化增大，少部分纤维隔形成；F3期，大部分纤维隔形成，无硬化结节；F4期，早期肝硬化[12]。

1.4 治疗方法 根据国际AIH治疗指南，给予患者泼尼松或泼尼松与硫唑嘌呤联合治疗。治疗应答定义为血清AST、ALT和IgG水平恢复正常。

2 结果

2.1 不同血清维生素D水平的AIH患者临床资料比较 经血清学检测，发现血清维生素D严重缺乏20例，缺乏28例，正常26例；严重缺乏组确诊年龄、性别、血清白蛋白、肝硬化和肝脏相关事件等与缺乏组或正常组比，差异具有统计学意义(P<0.05)；缺乏组确诊年龄、性别、血清白蛋白、肝硬化和肝脏相关事件等与正常组比，差异也具有统计学意义(P<0.05，表1)。

表1 不同血清维生素D水平的AIH患者临床资料【】比较

2.2 不同肝组织学病变的AIH患者血清25-羟基维生素D水平比较 G4级肝组织炎症和F4期肝纤维化的AIH患者血清25-羟基维生素D水平显著低于其他组，差异有统计学意义(P<0.05，表2)。随着肝组织病变加重，血清25-羟基维生素D水平逐渐降低。

表2 不同肝组织学病变的AIH患者血清25-羟基维生素D水平比较

3 讨论

目前，AIH治疗总体目标是使患者获得肝组织学病情缓解、减低肝脏相关事件的发生及提高生存期和生存质量。临床上，可行的可以观察的治疗应答反应是获得血生化学指标的好转，即血清转氨酶和IgG均恢复正常水平[13]。当下，所有活动性AIH患者均应接受免疫抑制治疗，通过随访患者资料适当调整治疗方案和使用剂量。流行病学研究发现AIH患者在接受标准治疗方案后存在一定比例的患者不应答或不完全应答。此外，还有部分患者在停止免疫抑制治疗后病情复发[14，15]。近年来，已有多项研究揭示了免疫系统、肠-肝轴、营养物质等在AIH发生发展过程中发挥着作用，其中包括维生素D。众多周知，人体内维生素D以25-羟基维生素D和1，25-(OH)2维生素D形式存在，前者占95%。因此，通过检测前者即可反映体内维生素D水平情况。

国外已有不少AIH患者血清维生素D水平变化的研究。Miroliaee A et al报道称有64%～92%慢性肝病患者血清维生素D水平显著下降[16]，而Efe C et al则发现81%AIH患者存在低水平的血清维生素D[17]。AIH患者低水平的血清维生素D与肝组织界面性炎症、肝纤维化和对免疫抑制治疗不应答呈正相关。维生素D与AIH发病的非基因组学因素相关，这些因素包括促分裂原活化蛋白激酶信号通路、一氧化氮合成酶和活性氧成分等[18]。国内也有不少在基因组学方面研究了维生素D与AIH发病机制的关联，发现AIH患者Fok I基因ff表型携带率显著高于健康人，而Fok I基因位点位于维生素D受体外显子2起始密码子处，它可能参与了维生素D受体mRNA转录和蛋白表达[19]。维生素D可通过AIH功能性蛋白参与AIH发病，如组织相容性抗原2型分子、Treg细胞和Toll样受体等[20]。

本研究根据25-羟基维生素D水平将AIH患者分为严重维生素D缺乏、缺乏和正常维生素D组，比较发现三组AIH患者确诊时年龄、性别、血清白蛋白、合并肝硬化和肝脏相关事件等存在显著性差异，但我们并没有进一步对上述因素作多因素Logistic分析，所以并不知晓它们是否是AIH患者维生素D缺乏的独立预测因素。进一步的研究发现，严重的肝组织炎症或纤维化时，血清25-羟基维生素D水平显著下降。以上结果表明严重维生素D缺乏与AIH患者病情和对免疫抑制治疗不应答有关，不同肝组织学特征的AIH患者血清25-羟基维生素D水平存在显著性差异，随着肝病严重，血清维生素D水平呈进行性下降趋势。监测血清维生素D水平将有助于评估AIH患者病情，并可能对判断预后有帮助，具有重要的临床意义。