肺部超声与PiCCO 在脓毒症患者液体复苏时肺水监测中的对比研究

任 轲，林金锋，韩旭东

(江苏省南通市第三人民医院重症医学科，南通 226006)

肺泡内液、肺间质液和细胞内液组成血管外肺水(extravascular lung water,EVLW)，EVLW 的主要成分是表面活性物质、渗出血管外的血浆、细胞内液以及淋巴液等[1]。危重症患者易发生EVLW 升高，液体复苏在脓毒症患者的救治中发挥重要作用[2]，液体复苏时EVLW 明显增加[3]。EVLW 增加引起通气/血流比例的失调，影响气体的弥散功能，同时影响肺顺应性[4]。不恰当的液体管理策略可能会导致EVLW 增加，加重肺水肿，延长机械通气时间，甚至增加患者的病死率[5-6]。动态监测EVLW 是为重症患者提供合适的容量以保证复苏，又避免EVLW 过度增加的基础。肺部超声检查(lung ultrosonography,LUS)是评估肺及胸膜病变的重要方法[7]，LUS 同时可用于监测EVLW，具有无创、操作简便、可重复性强及无放射暴露等优点，但LUS 在评估脓毒症患者液体复苏时的EVLW 的准确性方面尚有待进一步研究。既往研究[8]表明，脉搏指示连续心排血量(pulse indicator continuous cardiac output,PiCCO)监测可较准确地反映患者的EVLW。本研究以入住南通市第三人民医院重症医学科进行液体复苏的脓毒症患者为研究对象，对患者进行PiCCO 监测，同时行LUS 评估EVLW，比较两种方法是否存在相关性，评价LUS 在评估脓毒症患者液体复苏时EVLW 的准确性。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选择2017 年12 月—2018 年8 月入住南通市第三人民医院重症医学科年龄≥18 岁的脓毒症患者，根据拯救脓毒症运动：脓毒症与感染性休克治疗国际指南(2016)[9]制定入选标准。将机体对感染反应失调所致的危及生命的器官功能障碍定义为脓毒症[10]；诊断标准：由感染引起的下列任一情况，(1)脓毒症导致的低血压；(2)乳酸超过实验室正常值上限；(3)在充分的液体复苏前提下，尿量＜0.5 mL/(kg·h)超过2 h；(4)急性肺损伤：肺炎不是感染源：氧合指数(arterial oxygen tension/fractional inspired oxygen,PaO2/FiO2)＜250 mmHg，肺炎是感染源：PaO2/FiO2＜200 mmHg；(5)肌酐＞176.8 μmol/L(2.0 mg/dL)；(6)总胆红素＞34.2 μmol/L(2.0 mg/dL)；(7)血小板计数(blood platelet,PLT)＜100×109/L；(8)凝血异常：国际标准化比值(international normalized ratio,INR)＞1.5。排除标准：存在行PiCCO 监测禁忌证；存在胸部外伤、胸壁畸形等不能行LUS 或严重影响LUS 操作准确性的患者；肺间质纤维化；住院时间未满48 h；年龄＜18 岁。

1.2 研究方法

1.2.1 观察指标 按照拯救脓毒症运动：脓毒症与感染性休克治疗国际指南(2016)对入选患者进行液体复苏及相关治疗，记录患者年龄、性别、原发感染疾病、根据入科24 h 内最差指标评定急性生理与慢性健康评分Ⅱ(acute physiology and chronic health evaluation Ⅱ,APACHEⅡ)、序贯器官衰竭评分(sequential organ failure assessment,SOFA)、入科48 h 液体用量，心电监护仪持续监测患者的心电图，记录心率、血压、中心静脉压(central venus pressure,CVP)等。

对入选对象置入PiCCO 导管，行PiCCO 监测，获取0、3、6、12、24、48 h 血管外肺水指数(extravascular lung water index,EVLWI)等参数，同时在相应时间点行LUS，用B 线评分评估患者EVLW。

1.2.2 LUS 方法[11-12]患者仰卧位，取胸骨旁线、腋前线及腋后线将前外侧胸壁分为4 个区域，再将这4 个区域以第4 前肋分为上下共8 个区域，使用彩色多普勒超声诊断仪(GE VIVIDq,GE 公司,Horten,Norway)S4 经胸探头，频率为2～4 MHz 分别对这8个区域进行超声检查，每次扫描至少持续10 s，将含气肺声像图定义为A 线——正常肺超声的表现。将严格起始于胸膜线、强回声、激光样、延续至屏幕边缘不伴衰减，同时存在肺滑行征的图像定义为B 线，记录各个区域A 线及B 线的个数，对A 线和B 线的个数进行评分：1 分为正常肺通气图像：均为A 线或＜2 个的孤立的B 线；2 分为中等肺通气减少：≥3个明确的B 线；3 分为严重的肺通气减少：多个浓重的B 线或B 线的融合；4 分为严重的肺实变。

1.2.3 PiCCO 监测患者的EVLW 锁骨下静脉或颈内静脉穿刺置管连接监护仪测压系统，同时行股动脉穿刺插入PiCCO 动脉温度压力导管，待基线稳定后，尽可能快地注射温度<5 ℃的生理盐水15 mL，重复3 次后计算PiCCO 监测EVLW 的数值。

1.3 统计学方法 使用SPSS 17.0 软件进行数据分析，定量资料以表示，采用配对t 检验进行组间比较，样本率比较采用χ2检验，运用线性相关的统计学方法评价两组数据的相关性，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 入选脓毒症患者的一般临床特征 根据入选标准及排除标准，共收集45 例患者，其中男27 例，女18 例，年龄(61.1±12.4)岁，APACHE Ⅱ评分为(17.8±5.2)分。入组患者中，28 d 后死亡13 例，存活32 例。导致脓毒症的疾病分布情况：呼吸道感染23例，尿路感染7 例，腹腔感染4 例，其他部位感染11例。存活组和死亡组患者一般临床资料及初始血流动力学特征比较见表1。

表1 两组患者入选时一般资料及血流动力学特征比较(,n,%)

表1 两组患者入选时一般资料及血流动力学特征比较(,n,%)

注：MAP，平均动脉压(mean arterial pressure)；CI，心脏指数(cardiac index)；GEDI，全心舒张末期容积指数(global end-diastolic volume index)；SVRI，体循环阻力指数(systemic vascular resistance index)；Lac，乳酸(lactic acid)。

2.2 各时间节点患者的EVLWI 和超声B 线评分 患者液体复苏前EVLWI 处于正常高值(6.72±1.88)mL/kg，超声B 线评分为(8.80±3.16)分。随着液体复苏等相关治疗的进行，患者3、6、12、24 h 的EVLWI 分别为(8.25±2.46)、(10.25±3.03)、(11.38±3.08)、(15.0±3.16) mL/kg，较0 h 患者的EVLWI 升高，但复苏早期(＜6 h)EVLWI 升高差异无统计学意义(P＞0.05)，复苏晚期(＞12 h)EVLWI 升高差异有统计学意义(P＜0.05)；患者3、6、12、24 h 的超声B 线评分分别为(10.63±3.94)、(15.63±3.94)、(18.24±4.10)、(24.49±4.17)分，同样，和0 h 相比，复苏晚期(＞12 h)患者的超声B 线评分也升高(P＜0.05)(表2)。

表2 各时间节点患者的EVLWI 和超声B 线评分比较()

表2 各时间节点患者的EVLWI 和超声B 线评分比较()

注：t1、P1，与0 h EVLWI 比较；t2、P2，与0 h 超声B 线评分比较。

2.3 EVLWI 和超声B 线评分的相关性分析 超声B 线评分和EVLWI 具有良好的相关性(均P＜0.01)(图1)。

图1 超声B 线评分与EVLWI 的相关性

2.4 超声B 线评分及其与死亡率的关系 45 例脓毒症患者0 h 超声B 线评分为(8.80±3.16)分。存活组与死亡组0 h 超声B 线评分差异无统计学意义(P＞0.05)；两组48 h 超声B 线评分比较差异有统计学意义(P＜0.05)(表3)。将45 例患者48 h 的超声B线评分按8～16 分、17～24 分、25～32 分进行分层，28 d死亡率分别为13.3%(2/15)、24.0%(6/25)、100.0%(5/5)。

表3 两组患者的超声B 线评分比较(,分)

表3 两组患者的超声B 线评分比较(,分)

3 讨 论

充分液体复苏是救治脓毒症及感染性休克患者的重要措施[13]。研究[14]表明，液体复苏时患者EVLW明显增加，EVLW 从重力依赖区逐渐向非重力依赖区蔓延，表现为阶梯样、前后非对称性分布，当EVLWI＞10 mL/kg 则考虑发生肺水肿，肺水肿将引起通气/血流比例失调，影响气体弥散功能，导致临床上表现为严重低氧血症。严重肺水肿将增加患者机械通气时间及病死率[15-16]。动态监测患者EVLW 可为脓毒症患者合理液体复苏的同时避免EVLW 增加提供理论依据。

LUS 检查是评估EVLW 的手段之一[17]。超声可在水和气体的界面上产生非常强烈的混响，产生的声束会在反射体内往返，形成多次反射，这种反射为B线，B 线的数目可用于评价EVLW 增加的程度[18-19]。LUS 检查评估EVLW 的优点是操作简便、安全、可重复性强。但LUS 在评估患者EVLW 时仍存在一些不足，LUS 易受较多因素干扰，LUS 检查在评估危重症患者EVLW 的准确性还需进一步明确。

T.M.SANTOS 等[12]以成年脓毒症患者为研究对象，用以LUS 为基础的简化的肺水肿评分指数来预测患者的氧合指数及病死率，结果表明LUS 能较准确地反映患者的PaO2/FiO2和病死率；M.SHYAMSUNDAR 等[1]综述了LUS 在评估患者EVLW 方面的准确性，表明评估EVLW 时LUS 和作为无创金标准的CT 检查具有良好的相关性。

PiCCO 监测方法在危重症患者血流动力学监测方面发挥重要的作用[20]，PiCCO 监测经肺热稀释法可获得CI、GEDI、胸内容量指数、EVLWI、肺血管通透性指数等数据。PiCCO 监测方法能对EVLW 进行较准确的量化监测。虽然PiCCO 对EVLW 的监测准确性较高，但PiCCO 监测方法为有创的检查，且医疗成本较高。LUS 检查操作简便、安全、可重复性强，若LUS 测得的EVLW 和PiCCO 测得的EVLW 具有相关性，将LUS 代替PiCCO 监测评估脓毒症患者的EVLW，能减轻患者痛苦及节约医疗成本。本研究以LUS 在评估脓毒症患者液体复苏时EVLW 为切入点，探讨LUS 与PiCCO 在评估EVLW 方面是否一致，其能否准确高效地反映脓毒症患者液体复苏时的EVLW。

本研究共入选45 例患者，男性多于女性，呼吸道感染是导致脓毒症的最常见原因，其次是尿路感染，与既往研究[21]相似。本研究结果表明，超声B 线评分和PiCCO 监测获得的EVLWI 具有良好的相关性，与文献[22-23]报道结果相似。

本研究发现，液体复苏后期EVLW 明显增加，与张红霞等[24]的研究结果LUS B 线数目在患者入住重症医学科后12～36 h 达到高峰基本一致，由感染性休克不同时期的病理生理特征决定：在休克早期，炎症激活后大量炎症介质释放导致全身血管扩张，血容量相对不足，组织灌注减少，这时机体需要充分的液体复苏才能维持有效循环血量，保证器官灌注，故休克早期应予充分的液体复苏。随着疾病发展，机体代偿，抗炎反应与炎症反应处于相对平衡状态，心输出量增加，血管张力相对改善，组织灌注恢复正常，此时机体不再需要大量的液体，补液过多反而造成液体在第三间隙积聚，组织水肿，肺水增多；抑或是疾病状态下心肺功能失代偿，液体潴留，发生肺淤血、肺水肿，这段时期应该限制液体入量，利尿以排出过多的液体，减轻第三间隙水肿。研究[25-26]显示，休克患者早期充分的液体复苏与晚期限制性液体复苏策略对患者预后均有重要的影响。

基于B 线的超声评分可作为预后评价的指标之一。本研究结果显示，死亡组置管后48 h 的超声B线评分明显高于存活组，置管后48 h 超声B 线评分>25 分的5 例患者全部死亡，如治疗48 h 后超声B 线评分呈下降趋势，往往提示预后较好。治疗后超声B 线评分明显下降，临床上可见于感染得到有效控制、循环很快改善的患者。治疗后无明显下降，提示肺水清除差，此类患者多合并一些不良因素，如感染难以控制、循环无法维持。本研究中死亡的患者多为重症肺部或腹腔感染、感染性休克合并心原性休克、并发急性肾损伤。EVLW 与预后的关系，S.G.SAKKA 等[27]研究提示，死亡组EVLW 要明显高于生存组，EVLW 与预后有明显相关性。G.S.MARTIN等[28]也有报道，严重感染者若EVLW 较低，存活率相对较高。肺水清除一定程度上取决于液体的负平衡。尽管感染性休克患者提倡早期目标性的容量复苏，为维持循环相对稳定可能需要输注较多的液体，但却不能盲目补液，感染患者血管通透性增加，部分合并心肌抑制，过多补液可能加重组织水肿，不利于感染的控制，甚至引起急性呼吸窘迫综合征、心原性肺水肿。对于重症感染患者，传统循环监测手段联合床旁超声早期发现肺水肿，制定容量管理策略，能改善患者预后。

虽然急诊床旁肺部超声方案对床旁超声检查的步骤和方法进行了标准化，但本研究参照G.VOLPICELLI 等[11-12]方案利用胸骨旁线、腋前线、腋后线将单侧胸壁分区，检查流程更具可操作性，简化步骤，缩短检查时间，为抢救危重患者赢得时间。

LUS B 线监测和评估EVLW 简便、实时、准确，适用于危重病患者床旁操作，但仍有其局限性：(1)人为操作因素；(2)肥胖患者胸廓增厚，肺过度充气疾病，并发皮下气肿、气胸，干扰胸膜线后B 线的形成和B 线数目。需加强超声培训，实施正确的操作方案、规范的操作手法，尽可能降低皮下脂肪厚度。以患者为核心，结合临床状态、其他临床资料综合判断，排除影响因素。本研究病例数偏少，需要进一步增加样本量进行更深入的研究。

综上所述，LUS 和PiCCO 监测方法在评估脓毒症患者液体复苏时EVLW 方面具有一致性，LUS 可一定程度上反映脓毒症患者液体复苏时的EVLW，而LUS 肺水评分高低及动态变化能指导液体管理、评估患者预后。