内镜下治疗肝硬化上消化道出血效果分析*

薛 红，罗蕾蕾，顾春燕，程苕莼，刘一村，张晓芳，卞兆连***

(南通大学附属南通第三医院1 重症感染科，2 消化内科，3 病理科，南通 226006；4 南通大学医学院；5 南通大学附属南通第三医院肝病科)

肝硬化是临床上常见的一种慢性、进展性、弥漫性的肝病，可出现门静脉高压、肝功能衰竭、肝性脑病等多种并发症。门脉高压是肝硬化急性失代偿患者的主要并发症。上消化道出血是肝硬化合并门脉高压患者比较严重的一种临床表现，年发生率为5%～15%，一旦发生出血，将会严重危及患者的生命[1]。虽然近年来药物、内镜、介入等许多新的疗法已广泛开展，30 d 死亡率仍达15%[2]。内镜作为上消化道出血处理的重要组成部分，对肝硬化上消化道出血患者确定风险分层、控制活动性出血、预防首次出血和复发出血具有重要作用[3]。本研究回顾性分析肝硬化并发上消化道出血患者的临床资料，旨在探讨内镜下治疗肝硬化合并上消化道出血的临床效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2018 年8 月—2019 年12 月在南通大学附属南通第三医院消化内科及肝病科收治的肝硬化并发上消化道出血患者220 例，均为食管胃底静脉曲张出血，男144 例，女76 例；年龄32～84 岁，平均(58.00±10.48)岁。诊断符合中华医学会肝病学分会，中华医学会消化病学分会，中华医学会内镜学分会《肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张出血的防治指南》[4]，其中乙型肝炎肝硬化143 例，酒精性肝硬化30 例，自身免疫性肝硬化10 例，其他病因引起肝硬化37 例；肝功能Child-Pugh A 级78 例，B 级80 例，C 级62 例。排除标准：(1)对所用药物过敏或过敏体质患者；(2)并发严重心、肾、肺功能障碍；(3)并发恶性肿瘤；(4)合并其他消化系统疾病；(5)妊娠或哺乳期妇女。将消化道出血患者是否行内镜下治疗分为观察组120 例(内镜下治疗)和对照组100 例(未行内镜下治疗)，内镜下治疗方法：硬化剂联合组织胶注射治疗。本研究得到南通大学附属南通第三医院伦理委员会批准。

1.2 治疗方法 两组患者入院后均禁食，监测生命体征，建立静脉通道，给予止血、抑酸、降低门脉压力、预防感染、补充血容量等内科治疗。观察组在对照组内科保守治疗的基础上，给予内镜下硬化剂联合组织胶注射治疗。

1.3 仪器设备及检测指标 使用Olympus GIF 260型电子胃镜检查。采用Sysmex-XE5000 血细胞计数仪检测血常规，日立7600 全自动生化仪检测肝功能、肌酐，西森美康ca7000 凝血分析系统检测凝血像，严格参照仪器使用及试剂说明书操作。终末期肝病模型(model for end stage liver disease,MELD)评分计算公式参考文献[5]的方法。

1.4 观察指标 比较两组患者的治疗效果、止血时间、再出血率、出血次数、死亡率、住院时间。疗效评定标准：显效，治疗48 h 后，呕血黑便等临床症状消失，血红蛋白未下降，生命体征平稳；有效，治疗72 h后呕血及黑便停止，生命体征改善；无效：治疗72 h后呕血黑便等症状未改善，生命体征仍不稳定。总有效率=(显效+有效)/总例数×100%。

1.5 统计学方法 采用SPSS 22.0 软件处理数据，正态分布的计量资料以表示，采用独立样本t检验；计数资料以例(%)表示，采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组患者基线资料比较 研究期间共纳入了肝硬化上消化道出血患者220 例，男女比例为1.89∶1，两组患者的临床特征(包括性别、年龄、肝硬化的病因、Child-Pugh 分级、MELD 评分及血常规、肝功能等指标)比较差异均无统计学意义(均P>0.05)(表1)，具有可比性。

表1 两组患者的基线资料比较(,n,%)

表1 两组患者的基线资料比较(,n,%)

注：ALT，丙氨酸转氨酶(alanine amino-transferase)；AST，天冬氨酸转氨酶(aspartate amino-transferase)；ALB，白蛋白(albumin)；PT，凝血酶原时间(prothrombin time)；TBIL，总胆红素(total bilirubin)。

2.2 两组患者止血效果比较 观察组患者止血的总有效率显著高于对照组(χ2=7.989，P=0.005)(表2)。

表2 两组患者止血效果比较(n,%)

2.3 两组患者止血时间、再出血率、出血次数、死亡率、住院时间比较 观察组患者止血时间和住院时间均短于对照组(均P＜0.05)，出血次数少于对照组(P＜0.05)，再出血率和死亡率均低于对照组(均P＜0.05)(表3)。

表3 两组止血时间、再出血率、出血次数、死亡率、住院时间比较(,n,%)

表3 两组止血时间、再出血率、出血次数、死亡率、住院时间比较(,n,%)

3 讨 论

上消化道出血是肝硬化病情进展中最为凶险的并发症之一，首次出血后其病死率高达20%[6]，尤其是由食管胃底静脉曲张破裂引起的消化道出血，其病死率更高，需立即止血。虽然近年来许多新的药物，内镜治疗及手术方法已经得到广泛的开展，抢救成功率逐渐提高，但如何合理科学地制定个体化治疗方案，显得尤为重要。在临床治疗中，单纯的药物治疗效果不佳，采用外科手术或经颈静脉肝内门体分流术治疗会给患者造成较大的伤害，甚至引发各种并发症，限制其在临床应用[7]。近年来胃镜技术成为肝硬化合并上消化道出血常用的诊疗方法，能够尽早明确出血部位及原因，止血效果好[8]。因此，对肝硬化上消化道出血患者实施内镜下止血治疗具有重要意义。

在临床诊治过程中发现，肝硬化合并上消化出血患者因乙肝肝硬化引起出血居多，男性明显多于女性。本研究中乙肝病毒感染占65.00%，表明我国肝硬化的主要病因仍为乙肝病毒感染。同时酒精性肝硬化也占相当高的比例，男性占65.45%，这可能与男性患者乙肝感染率较女性高以及男性不良的生活习惯如饮酒患者较多有关[9]。

内窥镜在现代多学科治疗上消化道出血中发挥核心作用。F.T.AIRES 等[10]研究证实，对于肝硬化上消化道出血患者，内镜下治疗止血率可高达90%以上，具有止血效果好、操作相对简单等特点，更易被医患人员所接受。本研究结果显示，观察组在使用内镜下治疗后，总有效率达90.83%，明显高于对照组的77.00%(P＜0.05)，与蔡园[11]的研究结果一致。本研究观察组中有8 例患者72 h 后发生再出血，可重复行内镜下止血治疗，有效减少了再出血的发生。国外一项包含23 项研究的荟萃分析[3]显示，联合内镜和药物治疗比单独药物治疗的再出血率，特别是静脉曲张引起的消化道出血更低。采用保守治疗患者更易发生再出血，再出血率高达60%，所以内镜下治疗止血更彻底，止血成功率高[12]。本研究结果与上述结论相符。

综上所述，与内科保守治疗相比，联合内镜下治疗肝硬化并上消化道出血患者能显著缩短住院时间、止血时间和出血次数，再出血发生率低，止血效果明显。但本研究也存在一定的局限性。首先，这项前瞻性研究只在单个中心进行。其次，本组患者包括不同Child－Pugh 分级以及不同病因的肝硬化患者。另外，每种内镜治疗方式都有其自身的并发症、治疗特异性和再出血率，这些都可能影响疗效的观察。