论新型冠状病毒肺炎疫情期间病案防控与管理要点——以某三甲医院为例

周 蝶，李红樱，陈 怡，明星宇，杨晓燕，吴佳玉

1四川省医学科学院·四川省人民医院病案统计科，四川成都，610072；2四川省医学科学院·四川省人民医院感染控制中心，四川成都，610072

新型冠状病毒肺炎(以下简称“新冠肺炎”)疫情是中华人民共和国成立以来发生的传播速度最快、感染范围最广、防控难度最大的一次重大突发公共卫生事件[1]。本次疫情人群易感，发展迅速[2-6]。目前，国内疫情已经得到了有效的控制，但常态化的传染病防控、公共卫生应急管理等工作已成为医疗机构必须面对的艰巨任务和挑战[7]。病历是记录医护人员对患者实施诊疗过程的重要医疗文书[8]，其纸张在流通过程中通过手接触极易沾染病毒[9]，为减少医疗机构院内交叉感染，特别是防止由于纸质病历流动造成疫情的扩散蔓延，急需建立适用于传染病疫情期间的病案管理工作模式，以加强自我保护，落实院感防控要点，切实推进相关工作的顺利开展。某三甲医院在这方面做了积极的探索与尝试，并取得了一定的成效。

1 资料来源与方法

1.1 资料来源

通过中国知网、万方数据库，以“新型冠状病毒”与“病案”为关键词联合查找，时间跨度为2019年12月至2020年4月，检索国内中文期刊，检出10篇文献，但仅有1篇文献涉及到病案管理；再以“新型冠状病毒”为关键词检索出3381篇文献。其中，排除诊疗技术和病例报告等类型文献，最后将对新冠病毒特点、传播途径及防控方法等进行描述的文献纳入分析，同时查找和收集有关新冠病毒、院感防控等专题报道及国家卫生健康委员会发布的新型冠状病毒肺炎诊疗方案作为文献研究的资料来源。

1.2 研究方法

文献分析法。通过对以上文献和资料的归纳整理，分析新冠肺炎流行病学特点和传播途径，结合病案管理工作，确定其潜在风险防控点和防控策略。

德尔菲法。①专家遴选：筛选病案管理、院感防控、临床医学、护理学等领域专家共10人；②制作专家咨询表：通过文献分析筛选出潜在病案管理中的风险防控点和相应的防控策略，以此为基础形成专家咨询表；③专家咨询：采用匿名的方式向10位专家发放专家咨询表，通过3轮意见征询和反馈，使其意见逐渐趋同。

层次分析法。①建立层次结构模型：将风险防控点作为第一层级，相应防控策略作为第二层级；②构建判断矩阵：对防控策略进行两两比较，各风险防控点进行两两比较；③专家打分：按1-9对重要性打分，1为同样重要，数字越大代表重要性程度增加；④一致性检验：最终确定相对重要的风险防控点，并设计相应的防控策略。

2 结果

目前有关新冠肺炎的研究主要针对的是病毒的流行病学特点和传播途径等，涉及到病案管理的几乎没有，纸质病历在医院疫情防控管理中是一个盲点，容易被忽视。因此，本文在借鉴其他医院在疫情防控管理上采取的措施和方法的基础上，结合某三甲医院的管理经验，确定新冠肺炎疫情期间病案管理方面存在的潜在风险点，并通过德尔菲法、层次分析法，提出以下防控策略，以提升疫情期间病案管理水平。

2.1 病案科室的防控管理

病案科室的防控主要从以下几个方面入手：一是科室要做整体规划和部署，制定出突发事件下的应急管理机制，二是加强科室内部人员管理，加大对外来人员的排查工作，三是按照清洁程度对科室办公区域进行划分，采取不同的管理策略。

2.1.1 制定科室应急预案。此次疫情中，病案管理部门要严格按照关于疫情防控的相关要求，结合新冠肺炎病原学、流行病学等特点，从传染源、传播途径、易感人群和工作环境等多方面建立预警响应机制，制定科室应急预案。科室应急预案包括组织管理与职责分工、人员培训计划、各环节工作流程和防控要点等内容。

2.1.2 加强科内员工管理。员工的管理是科室疫情防控的首要关卡，做好自我防控才能更好地防止外来病毒的入侵。科室应成立疫情防控小组，不定期对科内人员进行新冠病毒诊疗知识和防控要点等相关方面的培训，密切关注科室员工动向，定期发放防护物资，要求员工按照不同岗位佩戴相应的防护工具。

对所有工作人员近期的外出情况进行登记，详细询问个人及家庭成员流行病学史，是否有可疑的临床表现及可能接触的人员情况等，做好详细记录，若出现符合新冠病例排查条件的人员，应立即上报医院相关部门并采取隔离观察措施，防止院内交叉感染。

2.1.3 加强科室内部培训。确保全体科室成员都接受正规的感控培训，及时学习和掌握国家、省、院内最新发布的《新型冠状病毒肺炎诊疗方案》等各类相关文件。尤其是对于高风险工作环节，如病案回收、病案供应窗口、保洁等工作人员，要重点培训、反复培训，使其熟练掌握新冠肺炎的诊疗要点、预防方法与技能，做到尽早发现、及时报告、充分隔离、明确诊断、有效治疗。培训后务必对全员进行知识点考核，并要求满分通过。

2.1.4 做好工作人员安全防护。根据《新型冠状病毒感染的肺炎防控中常见医用防护用品使用范围指引(试行)》(国卫办医函〔2020〕75号)，按照医疗机构病案相关工作流程，对不同环节工作人员配置不同等级的安全防护措施。具体岗位人员防护措施选择见表1。

表1 岗位人员防护措施选择

在严格执行标准预防措施的前提下，避免接触传播、飞沫传播等，以切断直接或间接的传播途径，正确选择和佩戴口罩、坚持做好手卫生。工作完成后及时进行手卫生(七步洗手法+专用免洗消毒液)，办公设备、地面、把手等物体表面按照《医疗机构消毒技术规范》(WS/T 367-2012)进行消毒，同时注意保持通风环境，有条件的地方尽量使用空气消毒机，且不间断运行[10]。特别需要注意的是，配备中央空调的医疗机构切忌密闭空间使用空调(不密闭的房间也不建议使用)，避免病毒的循环传播。每日废弃的一次性医疗物品必须按照《医疗废物管理条例》和《医疗卫生机构医疗废物管理办法》有关规定进行处置和管理，弃置于医疗专用黄色废物垃圾箱。

2.1.5 加强外来人员管理。病案科室的外来人员主要为复印病历的患者或家属。疫情期间，病案复印人员的接待有如下几种方式：①有条件的医疗机构可采取网上预约邮寄、自助打印等方式避免外来人员的集聚和往返医院的风险；②劝导患者或家属尽可能在疫情过后前往办理(如通过官方微信等渠道及时告知)；③暂不提供商保公司的查询、复印服务；④复诊、医疗纠纷处理等紧急需求，工作人员迅速办理，有效交付；⑤复印费用的收取采用微信、支付宝等线上支付方式，避免现金污染。所有进入病案科室的外来人员必须全程佩戴符合规定的口罩，接触物品前、后使用专用手部消毒液(科室配备)。工作人员做好外来人员姓名、联系电话、流行病学史等资料登记、并测量体温。

2.1.6 科室进行分区管理。根据科室可能受污染的情况和感染风险的高低，按照《医院隔离技术规范》，病案科室办公区域可划分为三个部分：①清洁区：不易受到传染病患者血液、体液和病原微生物等物质污染及传染病患者不应进入的区域，包括未接触纸质病历的办公室、开水房。②潜在污染区(半污染区)：有可能被传染病患者血液、体液和病原微生物等物质污染的区域，包括接触纸质病历的办公室、回收纸质病历推车、复印大厅、走廊、扫描室、厕所。③缓冲间：清洁区与潜在污染区之间专门设立的、为科室人员从潜在污染区(或清洁区)到清洁区(或潜在污染区)时短暂停留进行着装准备的区域。

2.2 纸质病历的防控管理

纸质病历的防控主要体现在处理流程上的改变，不同于传统纸质病历的输送和存储，疫情期间可能受到污染的纸质病历应按照标准要求进行消毒灭菌，并存放在指定地方分区保管。同时，新冠肺炎患者的病历是具有高度医学价值的宝贵资源，因此医务人员要及时完整地记录疾病的特点和诊疗过程，病案人员则应提供准确的疾病编码，为相关数据的利用奠定基础。

2.2.1 病历处理流程的改变。新冠肺炎患者纸质住院病历的处理流程不同于普通疾病纸质住院病历的处理流程：一方面，普通疾病纸质住院病历的处理对及时性要求较高，通常最迟7个工作日必须归档病案管理部门，而新冠肺炎患者纸质住院病历为避免携带病毒引起传染，归档时限可放宽至疫情结束后；另一方面，新冠肺炎患者纸质住院病历必须按要求消毒处理后再由专人专柜保管，处理人员需佩戴专用防护装备，普通纸质住院病历的处理流程相对简单。疫情期间纸质住院病历处理流程见图1。

图1 纸质住院病历处理流程

2.2.2 纸质病历感染防控及消毒。①严格遵循院感要求，纸质病历严禁与血液、体液等各种标本一同运送，以免造成病历污染。②除知情同意书等需要患者签字的资料外，其余病历资料应于疫情后在清洁区域进行终端打印，按照《病历书写基本规范》完善相关医务人员签字后再归档病案管理部门。③为防止纸质病历流通造成工作人员交叉感染，隔离病房的出院病历暂由病房临时集中保管，不得私自将病历带出科室。经过污染区域的纸质病历待疫情结束后在病房进行统一消毒后再归档至病案科室，专柜专存。④根据国家卫生健康委发布的《新型冠状病毒肺炎诊疗方案(试行第八版 修订版)》(国卫办医函〔2021〕191号)中冠状病毒对紫外线和热敏感，56℃ 30分钟、乙醚、75%乙醇、含氯消毒剂、过氧乙酸和氯仿等脂溶剂均可有效灭活病毒，建议将可能污染的纸质病历置于高温消毒柜中进行消毒灭菌，温度设定为60-100℃范围内，消毒时间不低于30分钟。此温度范围参考了《新型冠状病毒肺炎诊疗方案(试行第八版 修订版)》中灭菌温度作为下限，纸张燃点作为上限。消毒柜选购条件为温度可调节、非蒸汽加热，体积容量根据本院需消毒的纸质病历数进行选择。⑤特殊时期普通病房也有发现疑似病例的情况，故有条件的医疗机构建议所有出院病历均进行消毒处理。

①本图中提到的“污染病历”是指在流通过程中可能沾染病毒、受到污染的纸质病历。

2.3 新冠肺炎病历的规范书写

疫情期间，新冠肺炎病历的管理不仅要做到病毒的有效防控，其病历书写也应该有更高的要求，既提升疫情期间的病案管理能力，也为新冠肺炎的防治做出病案科特有的专业贡献。因此，新冠肺炎患者的病历要有别于一般病历，记录更加详实，编码更加准确，才能有效识别和管理，避免错漏。

2.3.1病历书写要求。新冠肺炎患者病历应按《病历书写基本规范》(卫医政发〔2010〕11号)和《住院病案首页数据填写质量规范(暂行)》(国卫办医发〔2016〕24号)等相关文件要求，及时、准确、完整记录。同时要详实记录患者的个人基本信息和流行病学信息，及时记录患者重要病情变化及诊疗过程，并记录该患者的核酸或特异性IgM、IgG抗体检验时间与结果(阴、阳性)、肺CT结果、临床分型(轻型/普通型/重型/危重型)等[11]。

2.3.2 及时、准确编码。根据国家卫生健康委员会、国家医疗保障局《关于印发新型冠状病毒感染相关ICD代码的通知》(国卫医函〔2020〕58号)的要求，各医疗机构应将新型冠状病毒感染相关ICD-10代码及时维护到门诊、急诊、住院系统ICD编码库中，以确保疫情数据统计、检索、上报及医保报销的准确性。具体新冠病毒感染相关ICD-10代码见表2。

表2 新冠病毒感染相关ICD-10代码

3 讨论

综上所述，通过对科室人员、办公区域加强管理、对纸质病历流通环节及时消毒，能有效地阻止病毒传播，防患于未然。某三甲医院病案管理部门严格按照以上风险防控策略进行管理，设立三级预检分诊，对来访人员进行体温监测和流行病学史调查，要求工作人员做好个人防护，对新冠肺炎病历进行准确编码和记录，加强病案管理，优化管理流程。截至目前，该院病案科没有发生一例有关新冠病毒感染的不良事件。深入反思策略的设计和执行过程，不仅可以为传染病疫情期间病案管理工作总结经验，更可为未来的理论研究打下坚实的基础。

3.1 病历无纸化可以有效防止纸质病历流通造成的交叉感染

目前我国大部分医院未实现病案无纸化，仍以纸质病历存储和流通，故病历的感染防控及消毒显得尤为重要。随着法律等相关规范的不断健全和信息技术的不断完善，基于电子认证(Certificate Authority， CA)的病案无纸化系统，使少数医疗机构已不再需要打印纸质病历。因此，在此次疫情中，病案无纸化可在较大程度上为医务人员和病案管理人员降低感染风险，减少纸质病历造成的交叉感染，同时简化流程、提高效率，减轻医务人员工作压力。

3.2 加强手卫生和纸质病案的消毒尤为重要

据报道，我国大中型医院中，医务人员的手卫生执行率相对较低，在40-50%之间[12]，而医院感染的传播途径以接触传播最为常见，其中手是重要的传播途径[13]。通过李惠卿、李佩琴等对病房病历染菌情况调查[14]，发现病历有细菌污染，由于手卫生执行率较低，病菌可通过医务人员直接接触纸质病历而在病历上长时间停留。故应加强手卫生、重视病案消毒，防止接触病案人群感染或造成院内交叉感染。

3.3 采取“互联网+”等创新工作模式可有效减少感染途径

疫情下全国各行各业都在探索多种服务模式，特别是互联网的利用，为服务方和需求方都提供了便利。病案相关的工作模式也在发生巨大的改变，不再拘泥于传统固有的方式，以创新促进高质量发展。近年来，病案资料邮寄、网络预约、自助打印等便民服务模式都得到了一致的好评和推广，在减少工作人员压力的同时提高了患者满意度，达到双赢。在常态化疫情防控的当下，互联网的广泛应用也能减少病毒传播途径，实现有效防控。

4 结论

医院作为疫情防控一线，是抗击疫情的主战场。病案工作人员在这场战役中肩负着保障病案正常流通和存储的重要工作，确保一手医疗信息资源能成为前方临床医务人员有力的支持。然而纸质病历携带的病毒传播风险却常常是医院在疫情防控时容易忽略的一个关键点。因此，为了杜绝此类情况的发生，消除纸质病历隐患，病案科应切实做好疫情防控工作，从科室管理和纸质病案管理入手，结合新冠病毒相关资料，制定科室应急预案，加强人员规范培训，实现疫情防控下标准化、常态化的病案管理模式，保护病案工作人员自身安全，为抗击疫情做出贡献。某三甲医院在本次疫情期间所采取的病案防控和管理措施，有助于积累宝贵的实践管理经验，并为其他医院改革创新现有的病案管理工作模式提供一定的参考。