肺癌患者放疗联合安罗替尼前后PD-L1表达水平变化与免疫治疗疗效相关性

邓志强，龚菊萍，龙剑*

（1.抚州市第一人民医院肿瘤内科，江西 抚州 344000；2.抚州市第一人民医院血液内科，江西 抚州 344000）

肺癌是一种发病率较高的肺部原发性恶性肿瘤，多为家族聚集性发作，会导致患者出现咳血、痰中带血、胸痛、喘鸣等症状，病死率较高[1]。肺癌可分为小细胞肺癌及非小细胞肺癌，非小细胞肺癌的发病率较高，且多数患者发现时为中晚期，生存率较低。因此，对于中晚期非小细胞肺癌患者而言，单纯的放疗已无法满足患者需求，可联合多靶点酪氨酸激酶抑制剂安罗替尼、细胞程序性死亡受体1（programmed cell death protein 1，PD-1）抑制剂欧狄沃强化疗效。但肿瘤细胞的免疫逃避可能会造成癌症复发或远处转移，降低疗效。PD-1可调节免疫功能，防止自身免疫性相关疾病，细胞程序性死亡受体-配体1（programmed cell death-ligand 1，PDL1）表达与免疫反应密切相关[2]。但目前有关肺癌患者PDL1表达与免疫治疗效果间关系的报道较少。基于此，本研究对肺癌患者采取放疗联合安罗替尼治疗，探究治疗前后患者PD-L1表达水平变化与免疫治疗疗效相关性，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 回顾性分析2019年1月至2020年2月就诊于本院的80例肺癌患者的临床资料，将单纯进行常规放疗的40例肺癌患者纳入对照组，将放疗联合安罗替尼治疗的40例肺癌患者纳入研究组。对照组男24例，女16例；年龄39～68岁，平均年龄（52.41±2.36）岁；癌变部位：左肺23例，右肺17例；病理类型：鳞癌9例，腺癌31例。研究组男23例，女17例；年龄40～68岁，平均年龄（52.60±2.32）岁；癌变部位：左肺24例，右肺16例；病理类型：鳞癌10例，腺癌30例。两组临床资料比较差异无统计学意义，具有可比性。

纳入标准：符合《中华医学会肺癌临床诊疗指南（2018版）》[3]中非小细胞肺癌诊断标准；EGFR、Alk等驱动基因阴性；PDL-1表达水平＞1%，＜50%；经二线治疗及以上患者；预计生存期＞3个月。排除标准：6个月内发生脑血管意外、肺栓塞等动静脉血栓者；对放射性治疗过敏者；合并其他部位癌症者；存在自身免疫性疾病者；精神障碍者。

1.2 方法

1.2.1 对照组 采取常规放射治疗。采取三维适形放射治疗，仪器为6MV直线加速器（西门子，primus-h型号）。每次剂量为2 Gy，每周5次，治疗6周。

1.2.2 研究组 在对照组基础上加用盐酸安罗替尼胶囊（正大天晴药业集团股份有限公司，国药准字H20180004，规格：12 mg），每天早餐前口服12 mg，每天1次，连服2周后停药1周；共治疗6周。

1.2.3 PD-L1表达检测 两组均进行PD-L1水平检测。所需材料为：上海丽臣商贸有限公司生产的P4249Rb-h型兔抗人PD-L1抗体（1∶200）；乙二胺四乙酸（EDTA）抗原修复液（免疫组化法）（安徽雷根生物科技有限公司，沪食药监械（准）字2014第1400409号）；磷酸盐（PBS）缓冲液（北京索莱宝科技有限公司，P1022）；DAB显色液（DA1010型）、苏木素（G1140型）均购自北京索莱宝科技有限公司。检测方法为免疫组化染色法，具体步骤如下：将肺癌组织制成4μm左右的厚切片（15张），脱蜡处理后，利用梯度无水乙醇水化，清除标本内源性过氧化物，再用EDTA抗原修复液修复，将标本置于高压锅中煮沸4 min，冷却切片，再用PBS缓冲液冲洗切片，每次5 min，共冲洗3次。将一抗用抗体稀释液稀释至合适浓度后加入切片中，置于湿盒中，于4℃的冰箱中放置一晚，取出切片后于室温下放置1 h，再用PBS缓冲液冲洗，每次5 min，冲洗3次，并甩干。再将适当浓度的二抗加入切片中，于湿盒中置于恒温箱（37℃）中孵化30 min，取出后再次用PBS缓冲液冲洗3次，再将DAB显色液加入其中，观察切片颜色变化，染色5 min，待切片出现褐色或棕色时立即用水冲洗染色液，再用苏木素重复染色3 min，清洗5 min，风干、封片。设置已知阳性切片为阳性对照组，PBS缓冲液代替一抗为空白对照组，由2名病理医生共同诊断结果。

1.2.4 免疫治疗 静脉输注3 mg/kg纳武利尤单抗注射液（欧狄沃，Bristol-Myers Squibb Pharma EEIG，批准文号S20180014，规格：40 mg/4 mL），每次持续60 min，每2周输注1次，直至出现疾病进展或产生不可接受的毒性。

1.3 观察指标 ①比较两组治疗前、治疗6周后PD-L1水平升高率。②参照实体瘤疗效评价标准（RECIST1.1）[4]比较两组治疗6周后疗效：完全缓解，病症全部消失；部分缓解：基线病灶长径和减少≥30%；疾病稳定：基线病灶长径和减少≤29%，但无新增或新增≤20%；疾病进展：基线病灶长径和增加＞20%或发现新病灶。缓解率=（完全缓解+部分缓解）/总例数×100%。③分析PD-L1表达水平变化与免疫治疗疗效相关性。

1.4 统计学方法 采用SPSS 22.0统计软件进行数据分析，计数资料以[n（%）]表示，比较采用χ2检验，等级资料比较采用Z检验，相关性采用一般线性等级资料Spearman相关性分析，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组PD-L1水平升高率比较 治疗6周后，两组PD-L1表达均高于治疗前，且研究组PD-L1水平升高率高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组PD-L1水平升高率比较[n（%）]

2.2 两组治疗效果比较 研究组肺癌缓解率高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组患者治疗效果比较[n（%）]

2.3 相关性 经Spearman相关性分析显示，免疫治疗效果与治疗后PD-L1水平高低呈正相关（r=0.460，P=0.000）。

3 讨论

肺癌是一种发病率较高的恶性肿瘤，病因尚未完全明确，吸烟、空气污染、职业暴露、遗传、电离辐射等均可能引发肺癌。该病早期治疗效果较好，而中晚期肺癌患者的预后通常较差，具有较高的癌症复发率和癌细胞转移率。因此，采取有效的治疗方法对肺癌患者具有重要意义。中晚期肺癌患者多通过放射治疗、免疫治疗、靶向治疗等延长生存期。但单纯的放射治疗效果不佳，多需联合其他疗法强化疗效。

靶向治疗是对癌细胞内的一个基因片段或一个蛋白分子通过对应的治疗药物使癌细胞特异性死亡，但不影响周围正常组织。安罗替尼为新型小分子多靶点酪氨酸激酶抑制剂（TKI），可有效抑制血小板衍生生长因子受体（platelet derived growth factor，PDGF）、干细胞因子受体（stem cell factor，SCFR）、血管内皮生长因子受体（vascular endothelial growth factor receptor，VEGFR）、纤维母细胞生长因子受体（fibroblast growth factor receptor，FGFR）等靶点激酶活性，抑制VEGFR/FGFR/PDGFR介导的3条信号通路，进而抑制肿瘤细胞新血管的生成，抑制肿瘤生长。此外，干细胞因子为重要造血生长因子，其受体SCFR在肿瘤的增殖、转移、侵袭中具有不可忽视的作用，而安罗替尼可显著抑制SCFR活性，阻断其介导的信号通路传导，阻碍癌细胞的增殖，进而抑制肿瘤生长。因此，放疗结合安罗替尼治疗中晚期的肺癌患者可有效提高疗效。本研究结果显示，治疗6周后，研究组肺癌缓解率高于对照组（P＜0.05），说明放疗联合安罗替尼治疗肺癌的疗效较好。与斯晓燕等[5]研究结果一致。

作为免疫球蛋白的重要一员，PD-1在单核细胞、T细胞、间充质干细胞中均有表达，可发挥免疫细胞识别抗原、调节外周组织免疫细胞功能的作用，进而维持机体正常的免疫应答反应。而PD-L1为PD-1的配体，定位于肿瘤浸润的淋巴细胞或肿瘤细胞中，PD-L1在免疫反应中发挥负性调节作用[6]。而免疫治疗主要是通过人为抑制或增强免疫功能达到治疗癌症的目的，PD-1/PD-L1的过度表达会影响免疫治疗效果。欧狄沃为PD-1抑制剂，为我国首个免疫肿瘤药物，可结合PD-1受体，阻断PD-L1与PD-L2的相互作用，进而阻断免疫抑制反应，对铂类方案治疗后疾病进展的晚期非小细胞肺癌患者具有显著疗效。

本研究结果显示，治疗后，两组PD-L1水平均高于治疗前，且研究组明显高于对照组（P＜0.05），且经Spearman相关性分析显示，PD-L1表达水平高低与免疫治疗效果呈正相关（r=0.460，P=0.000），说明肺癌患者放疗联合安罗替尼后PD-L1表达水平高低与免疫治疗效果呈正相关，可通过提高患者PD-L1表达水平提高疗效。分析原因为，PD-L1与肿瘤免疫逃逸密切相关，其可通过以下机制实现肿瘤免疫逃逸：①PD-L1可分泌大量IL-10及上调表面Fas配体促进CD8＋细胞毒性T淋巴细胞凋亡[7-8]。②PD-1/PD-L1通路可诱导毒性T淋巴细胞转变，影响其能量代谢，使其转为功能耗竭型T淋巴细胞，为癌细胞的免疫逃逸创造条件。③肿瘤上皮细胞-间充质转化与癌细胞的转移、侵袭、凋亡密切相关，PD-L1表达可减少癌细胞的上皮钙黏蛋白含量，促进上皮细胞-间充质转化，进而加快癌细胞的免疫逃逸。傅博等[9]于研究中表明，肺癌细胞可通过增加PD-L1的表达促进与肿瘤浸润淋巴细胞表面的PD-1结合，从而激活PD-1/PD-L1信号通路，抑制对肿瘤细胞的杀伤作用，进而造成肿瘤免疫逃逸的发生，因此，PD-L1的表达水平与预后密切相关。邱亚娟等[10]也于研究中分析64例小细胞肺癌患者的PD-L1的表达水平及其与预后的关系，免疫组化检测后发现PD-L1在小细胞肺癌患者中的阳性表达率为60.9%，PD-L1阳性表达是小细胞肺癌的预后不良因素，靶向PD-L1的免疫治疗对小细胞肺癌可能具有一定效果。但本研究结果也存在不足之处，如研究标本较少，可能影响研究结果的准确度，且PD-L1表达检测时，可能因个人操作问题、环境问题等导致结果误差，具体有待进一步研究。

综上所述，肺癌患者放疗联合安罗替尼后PD-L1表达水平高低与免疫治疗效果呈正相关，可通过提高患者PD-L1表达水平提高疗效。