重症超声评估左心室舒张功能对机械通气患者撤机结果的预测价值

曾泳萍

（福建省立医院，福建医科大学省立临床医学院重症医学科，福建 福州 350001）

在重症加强护理病房（ICU）中，多数患者需机械通气以维持呼吸，但患者延长的机械通气时间与病死率、医疗成本等密切相关，因此，针对重症监护患者，如何成功撤机，仍属于挑战度相对较高的临床操作之一[1]。在正压通气情况下，因跨肺压的增加，机体内的肺泡膨胀，挤压肺泡毛细血管，导致肺循环阻力、右心后负荷增加；呼吸机撤离后，胸腔正压变为负压，原本的静脉回流阻力降低，右心前负荷增加，肺泡毛细血管受到的挤压作用消失，肺循环阻力、右心后负荷下降。撤机后病理生理学的改变，在一定程度上可导致左心室充盈压上升，诱发肺水肿等症状。有研究[2]指出，重症患者左心室舒张功能异常在撤机过程中可起到重要预测作用。基于此，本研究旨在探究重症超声评估左心室舒张功能对机械通气患者撤机结果的预测价值，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取本院ICU 2018年1月至2019年6月收治的74例患者作为研究对象。根据撤机结果分为A组（撤机成功，n=45）与B组（撤机失败，n=29）。A组男25例，女20例；年龄20～78岁，平均（48.65±9.52）岁；体重指数20～35 kg/m2，平均（27.32±2.41）kg/m2。B组男16例，女13例；年龄20～78岁，平均（48.72±9.44）岁；体重指数20～36 kg/m2，平均（27.82±2.45）kg/m2。两组临床资料比较差异无统计学意义，具有可比性。患者及家属知情同意，并签署知情同意书。本研究已经本院医学伦理委员会批准。纳入标准：符合呼吸衰竭或缺乏自主呼吸能力等诊断标准，需有创机械通气；机械通气时间＞72 h；心脏功能正常；血液、淋巴等循环系统功能正常；首次撤机。排除标准：合并中枢神经系统疾病、神经肌肉疾病等；妊娠或哺乳期女性；左心室射血分数＜50%；超声图像显示不清；参与同期其他研究。

1.2 方法 两组患者均接受ICU重症监护，包括心电监护、生命体征检测、呼吸机辅助呼吸等；入住ICU 24 h后，进行急性生理与慢性健康评分（APACHEⅡ）[3]，纠正原发病，逐步降低呼吸机支持条件；满足撤机条件后，在撤机前记录患者的呼吸频率（RR）、心率（HR）、平均动脉压（MAP）、中心静脉压（CVP）、氧合指数、pH等体征指标；采用超声评估其2 h自主呼吸试验（SBT）前的左心室射血分数（LVEF）、左室间隔厚度（IVSTD）、左室后壁厚度（LVPWTD）、E峰减速时间（DTE）、左室二尖瓣口舒张早期（E峰）、左心室二尖瓣环舒张早期最大运动速度（Em）等指标。

撤机成功标准：患者通过SBT试验，并拔除气管导管，维持自主呼吸＞48 h；撤机失败标准：SBT试验未通过，或拔除气管导管后48 h内需再次插管进行辅助呼吸。

1.3 观察指标 比较两组体征指标、超声评估结果。

1.4 统计学方法 采用SPSS 20.0统计软件进行数据分析，计量资料以“±s”表示，比较采用t检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组体征指标比较 A组患者RR、HR低于B组，氧合指数高于B组（P＜0.05）；两组MAP、CVP、pH比较差异无统计学意义，见表1。

表1 两组体征指标比较（±s）Table 1 Comparison of physical signs between the two groups(±s)

表1 两组体征指标比较（±s）Table 1 Comparison of physical signs between the two groups(±s)

注：RR，呼吸频率；HR，心率；MAP，平均动脉压；CVP，中心静脉压；pH，酸碱度

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2.2 两组超声评估结果比较 B组侧壁E/Em、间隔E/Em指标均高于A组（P＜0.05）；两组LVEF、IVSTD、LVPWTD、DTE、E峰等指标比较差异无统计意义，见表2。

表2 两组超声评估结果比较（±s）Table 2 Comparison of ultrasonic evaluation results between the two groups(±s)

表2 两组超声评估结果比较（±s）Table 2 Comparison of ultrasonic evaluation results between the two groups(±s)

注：LVEF，左心室射血分数；IVSTD，左室间隔厚度；LVPWTD，左室后壁厚度；DTE，E峰减速时间；E峰，左室二尖瓣口舒张早期；Em，左心室二尖瓣环舒张早期最大运动速度

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3 讨论

机械通气主要应用于ICU病房中，尽早停止呼吸机辅助呼吸，可降低患者临床相关并发症的发生率，缩短ICU住院时间，但临床撤机失败，多与患者的不良预后存在相关性[4-5]。现阶段，临床对撤机预测指标的相关研究较多，其中，有报道[6]指出，机械通气＞72 h的患者尽早实施撤机，具有积极临床意义。

因撤机后胸腔压力改变，增加静脉回流，重症机械通气患者的前负荷高低也是导致撤机后肺水肿的关键因素。步涨等[7]研究表明超声监测下腔静脉变异度对预测心功能不全患者困难撤机具有一定的指导价值，诊断特异性较高。这与本研究具有一致性，但未明确指出影响撤机成功率的相关因素。本研究结果显示，撤机前，B组左心室后壁厚度及室间隔厚度均大于A组，且A组心率低于B组（P＜0.05）。提示，心室壁厚度及心率均可影响重症患者的左心室舒张功能，其中，室壁增厚可改变左心室的顺应性，心率加快可缩短心室充盈时间，在二者影响下，患者左心室充盈压增加，提高肺水肿的发生率。本研究结果显示，B组MAP、pH等指标略高于A组，间接说明对撤机失败的患者，需相对更低的前负荷才能保证左心室充盈压升高的安全性[8-9]。因此，在重症机械通气患者中，合理运用超声技术详细分析及观察患者的左心室功能，在确定其符合撤机标准后进行撤机，可有效提升撤机的成功率[10-11]。

综上所述，在重症患者中，左心室舒张功能对机械通气患者撤机结果有重要影响，合理应用重症超声评估左心室舒张功能相关参数，如侧壁E/Em、间隔E/Em等指标，可为临床早期识别撤机失败高风险患者提供科学依据，具有一定预测价值。