全面预算管理推进公立医院高质量发展的实践探索*

谢钢，赖妍君，刘涛(.宜宾市第一人民医院，四川省宜宾市 644000；.四川大学文学与新闻学院，成都市 60064；

3.四川轻化工大学管理学院，四川省宜宾市 643000)

公立医院立足自身实际，充分利用目前有限的医疗资源满足人民群众对美好生活的需求是党和国家赋予的新使命，也为公立医院转型发展和精细化管理指明了前进方向。目前，公立医院尝试借鉴已在企业有效运用的全面预算管理，在明确的战略目标指引下，力求科学配置资源、挖掘隐藏潜力，减少浪费和降低成本，努力实现公立医院从高速度增长向高质量发展的转变。这是引导我国医疗卫生事业走向精细化管理的实践探索，伴随其管理行为和管理模式不断完善和成熟，必将促进我国医院管理乃至整个医疗卫生事业蓬勃发展。

1 全面预算管理是公立医院高质量发展的必然选择

1.1 高质量发展的概念

高质量发展是指经济数量高速增长到一定阶段后，经济发展新动能转换、效率提升和结构优化的状态。在高质量发展理念的指导下，通过以供给侧结构性改革为主线，推动质量变革、效率变革、动力变革，实现中国经济结构的转型升级，达到新时代中国经济发展质量的高水平状态。

1.2 公立医院高质量发展的核心是实现“三个转变、三个提高”

公立医院推进高质量发展的核心是实现“三个转变、三个提高”：(1)从发展方式上走向内涵建设为主，提高质量；(2)从发展的内涵上、管理上走向内涵式的、集约性的、高效的管理，主要是通过信息化的手段提高效率；(3)从资源配置方面逐渐转向投向人力资源发展来提高人的积极性，提高广大医务人员的待遇。通过“三个转变、三个提高”促进发展模式由规模扩张型转向质量效益型、管理模式从粗放式转向精细化。所以，公立医院必须加快补齐内部管理的短板和弱项，尤其是强化公立医院全面预算管理、成本控制制度设计和现代医院管理相关政策措施的落地，推动公立医院的集约式发展，用好每一分钱。

1.3 全面预算管理和医院发展战略的关系

发展战略是为实现公立医院使命或长远目标而确定的整体行动规划。而全面预算管理是对发展战略目标的程序化、货币量化，通过整合业务、资金、信息，实现资源合理配置、业务协同和战略的有效贯彻、经营活动改善、价值增加的目的。发展战略为预算指明了方向，是全面预算管理的起点和导向；预算编制可以细化战略实施方案，预算动态管理可以落实战略，预算控制、考核有利于战略调整和优化。

2 实施全面预算管理的案例分析

2.1 Y医院预算管理的现状与基础

2.1.1 初步建立了预算管理的框架。Y医院是一家集医疗、教学、科研、急诊急救为一体的国家三级甲等综合医院，在“建成辐射川滇黔结合部区域医疗中心”的战略目标指引下，近年来医疗服务不断提升，医疗质量精益求精，科研教学齐头并进，并形成“预算管理、成本管控、绩效考核”的经济管理驱动模式。自2007年起，Y医院开始尝试运用预算管理工作。目前已建立了预算组织机构，完善了相关制度，编制了与医院年度计划相匹配的科室预算、项目预算。并以建设“智慧医院”为契机，将预算管理融入到信息化建设中。

2.1.2 预算编制的方法有待改进和提高。由于Y医院财务部门是预算管理的牵头部门，各职能部门普遍认为预算工作属于财务工作，对预算编制不积极、不主动。且医院领导班子中未设总会计师岗位，不能有效协调和部署各部门参与预算工作。财务部门主要采用增量预算的方法编制预算，导致预算目标不符合战略规划，指标数据不科学，缺乏可实施的基础，因而预算和执行“两张皮”，削弱了预算的权威性。

2.1.3 缺乏有效的全面预算绩效考评。目前Y医院的各部门绩效管理理念还未建立，重投入、轻管理的现象比较普遍，存在资金投入低效闲置、浪费损失的问题。因此，Y医院亟需根据战略规划，合理安排资金，发展自身优势，充分有效配置资源以保持本区域的领先地位。改变预算资金分配的固化格局，将绩效评价结果与次年预算资金的安排紧密联系起来，强化绩效激励的约束作用。

2.2 Y医院全面预算管理的实施流程

为充分发挥全面预算管理的作用，Y医院于2016年在原预算管理工作的基础上，从组织建设、制度建设、预算编制、预算执行、预算调整、预算绩效和预算管理信息系统建设等方面入手，初步建立了“全员参与、全额纳入、全程管控”的全面预算管理系统。

2.2.1 预算编制的前期准备。

(1)医院预算管理委员会的准备工作。Y医院成立了以党委书记、院长为主任的全面预算管理委员会，作为统筹全院预算工作的管理机构，并完善了相应的管理制度和流程。依据Y医院战略规划，结合内外环境，确定医院中长期事业发展目标，与之匹配相符合的年度预算和资本性预算。这也是将医院战略规划向医院全面预算转化的过程，见图1。

图1 医院战略规划向医院全面预算的转化

(2)财务部门的准备工作。财务部门是预算编制的牵头科室，也是预算编制的核心科室。Y医院按惯例在每年的10月开始启动下一年度的预算编制工作，组织相关部门进行预算编制。①制定基础字典。财务部门提前做好预算编制的基础性工作，包括：将预算科目与会计科目相对应；将业务科室和职能管理部门作为预算编制单元；根据业务计划转换为可量化的预算项目；建立规范核算流程和取数规则等。②明确预算编制依据。以最新的国家、地方及行业法规政策、医院长期战略目标，医院年度发展计划、往年预算完成情况等作为预算编制的基础。根据业务发展规律进行科学的判断，预测次年的财务收支变化趋势。③重新核定基础数据。确定实际的职工人数、编制床位，评估医院次年可以完成的门急诊量、开放的住院病床数等。④分析可能影响医院收支业务变化的各种因素。对可能影响医院收支业务变化的各种因素进行分析，包括：政策的影响，如医保制度、区域卫生规划、收费政策、工资政策等；事业发展计划，如新增病床、新增设备、大型修缮、基建工程等对资金需求和收入的影响；其他因素，指很大可能引起医院资金流动发生变化的事项。

2.2.2 收入预算的编制。收入预算的内容包括：财政拨款预算收入、事业预算收入(医疗预算收入/科教预算收入)、上级补助预算收入、附属单位上缴预算收入、经营预算收入、债务预算收入、非同级财政拨款预算收入、投资预算收益、其他预算收入等。其中事业预算收入中的医疗预算收入通常占到收入预算总额的95%以上，是收入预算编制工作的重中之重。

通常情况下，编制收入预算的部门也是收入预算的执行部门。因此，收入预算由创造收入的临床、医技科室根据医院的预算目标，参考前三年业务量及完成情况,结合科室发展前景、服务能力等编制业务预算。其业务预算通过医务部门一级审核后，再由财务部门二级审核形成医院总收入预算草案，最后提交医院预算管理委员会讨论和批复。

2.2.3 支出预算的编制。

(1)支出编制原则。按照“以收定支，收支平衡”的原则确定支出预算总额。在编制支出预算时，充分考虑医改规划、年度目标、工作任务、职工数量、市场价格、费用定额及标准等因素，以保障正常业务开展为前提，同时也要遵循厉行节约的要求[5]。

(2)预算编制部门的具体责任。①人力资源部门的责任：人力资源部门负责编制人员经费预算。包括按照人事政策计算发放的工资薪金、夜班费、放射补贴、感染补贴、援藏补贴、五险两金、职工福利费等。②采购部门的责任：采购部门负责编制药品、卫生材料、办公用品、低值易耗品、第三方服务等方面的支出预算。(注意：设备采购属于资本性预算)。采购部门采用自下而上的方法，由业务科室提出采购需求，采购部门审核后交医院采购管理委员会确定采购计划，最后传递到财务部门汇总编制。③其他业务相关部门的责任：其他业务相关部门负责编制其他支出预算。各职能管理部门在上年度实际开支的基础上，遵循厉行节约的原则，按照实际需要合理编制支出预算。

(3)支出预算编制步骤。第一步：明确各个职能部门分管职能，每个职能部门按管理职责范围编制支出预算(见表1)。预算内容就是将各职能部门的管理内容梳理为预算项目，将预算项目与日常工作任务关联起来，便于落实预算控制。第二步：财务部门审核各职能部门编制的经费预算。审核要按照一定的标准和规则进行，审核要点如下：①所有支出必须纳入预算；②符合收支平衡的原则、与收入预算相匹配、不编制赤字预算；③对照年度工作计划，拟开展的重点工作在预算中得到体现；④制定项目经费开支审核说明表(见表2)，作为财务部门的审核依据。第三步：财务部门对经审定的项目支出预算进行汇总后，编制支出总预算草案，报医院预算管理委员会审批。

表1 职能管理部门预算项目分类

表2 项目经费开支审核说明表

2.2.4 大型设备购置预算的编制。大型设备的购置必须经过科学的论证和审核，通过专家组可行性分析后，根据医院的财力、需求以及战略目标决策是否购买。通常是由申请科室填写“大型设备购置预算表”，附资产管理委员会及党委会的决策纪要以及主管局签署同意采购的批复，交采购部门形成预算年度的大型购置预算草案。

2.2.5 基本建设、维修预算的编制。基本建设预算由基建项目部门负责编制。基本建设项目须有可行性论证并经发改委同意立项。基建项目部门依据批复的项目概算，按照当年项目执行进度、合同约定的付款金额确定项目年度投资预算。维修预算由固定资产管理部门负责编制，分为固定资产的维保和维修。已签订合同的维保和维修，按合同金额编制预算；未签订合同的零星维修，根据设备生命周期、以往类似维修费用情况分析编制预算；基础设施的维修根据基础设施现状及医院年度计划编制。

2.2.6 预算的审批。预算的审批分院内审批和院外审批。经过最终批复的预算，就是预算执行和考核的依据，具有权威性，不得自行随意调整。

院内审批流程分为三步。第一步：医院预算委员会对总预算草案进行审议，这也是预算管理委员会与各预算部门之间任务交接和沟通协调的过程；第二步：预算的编制结果属于“三重一大”讨论事项，需提交医院党委会决议；第三步：按照院务公开的要求，预算管理委员会委托财务负责人在职工代表大会汇报医院预算方案，特别是针对重大项目的资金预算要进行陈述和答疑，由职工代表进行审议和表决。

院外审批分为两步。第一步：将党委会和职代会讨论通过的医院预算方案报上级主管部门审批。主管部门审核医院所报送的预算是否符合行业工作重点和发展规划，医院的预算申报理由是否有支撑材料，程序是否规范，所附资料是否真实合理；第二步：将主管部门审批同意后的医院预算方案再报送财政部门，财政部门根据国家宏观经济政策和预算管理的有关要求对医院预算提出审核意见。特别是有绩效评价的项目预算和涉及政府采购的项目，必须按要求填报。

2.2.7 预算的执行。预算按照程序经过层层审核和批复后，就进入到预算执行环节。Y医院预算管理办公室(财务部门)负责下达医院的预算批复，各职能部门负责本部门归口业务的预算执行，各业务科室负责执行本科室的预算任务。预算管理办公室将预算指标进行分解，全部落实到具体的执行部门或责任人，确保不遗漏。各职能部门和业务科室严格落实预算中明确的工作任务，开展相关业务和使用预算资金。

预算所涉及的工作任务分配完毕后，Y医院将下达到各个职能部门和业务科室的预算指标录入到全面预算信息管理系统中，使所有信息在预算系统中都能得到查询。按照“谁编制预算，谁有权限使用预算”的原则，业务科室在预算执行前凭“经费使用账号”进行预算申请。根据系统内预置的信息，业务科室的预算申请及审批都在系统内流转，系统自动比对预算编制数据和预算剩余额度，超预算自动预警控制。若预算指标设定为“禁止超额”则无法通过，预算申请无法执行。

2.2.8 预算的调整。通常情况下，经过了职代会讨论通过，并经主管部门和财政部门批复的预算是不予调整的。但是由于外部环境发生较大变化，或者国家政策有了新的要求，若医院继续执行原预算会产生不利影响时，就应该按照程序提出预算调整请示，并提供充足的理由，报相关部门调整过去不合时宜的预算。

Y医院的预算调整申请由业务科室或职能科室提出。首先在预算管理信息系统中填写预算调整申请表，详细写明预算调整原因、依据以及预算调整方案，然后提交到预算管理办公室；预算办公室在系统中受理预算调整申请后，随即展开调查分析，判断和比较预算调整前后可能会发生的变化，并出具审核意见后移交预算管理委员会；预算委员会召集全体委员对预算调整方案进行论证和审议，审议通过即可在系统中修改预算指标，并重新对执行科室下达预算任务；非财政资金的预算调整要重新报主管部门和财政部门备案，若涉及财政资金的预算调整还需要经主管部门和财政部门审批同意后，新的预算才能生效。

2.2.9 预算执行的考核评价与结果运用。预算执行的考核评价和结果运用是发挥预算约束与激励作用的重要手段。Y医院定期对职能部门、业务科室执行预算的情况进行统计，并与预算指标参考值和同期完成数进行对比，可以分析产生差距的原因。还将预算执行的考核结果纳入到了医院绩效考核工作中，作为业务执行科室和归口管理科室的工作效果之一，与科室的管理质量评比、科室负责人的评先评优、下期的预算资金安排挂钩，以此引起个科室或部门的重视，进一步提升预算资金的有效使用。

Y医院不仅对业务科室的收支预算执行情况进行考评和运用，还开展了项目预算的效果评价、反馈和应用的工作。在项目预算执行的考评过程中，按照事先确定的评价体系，重点评价项目产出和结果的经济性、效率性和效益性。将考评结果作为项目预算绩效管理的落脚点，不仅可以完善制度，改进措施，提升管理，降低成本，增强支出责任；还作为次年调整支出结构、安排项目资金的重要依据，进一步推动资金的聚力增效，提高医疗服务的供给质量，增强政府公信力和执行力。

3 Y医院全面预算管理的成效

3.1 促进医院精细化管理

Y医院通过全面预算管理，将战略目标和发展计划分解为本期各部门或个人可完成的工作任务，并量化成清晰明了的数据指标，使工作方向更加明确，考核标准科学合理。整个预算管理涉及的范围包括业务运行、人力资本、固定资产、库存物资等内容；涉及的流程从事前的安排和分配延伸到事中的监督和控制以及事后的评价和应用。并且在预算管理过程中与绩效管理充分结合，使医院的预算有目标、执行有监督、完成有评价、结果有反馈、反馈有应用。预算管理更加完整，预算效果更加明显，实现了多维度、多角度、多层次的精细化管理。3年来，经过全院职工共同努力，Y医院已逐步树立了人人参与预算的意识，预算执行率从92.32%上升到97.88%；由于财务工作的成绩显著，S省人社厅和财政厅联合授予Y医院“S省会计工作先进集体”；Y医院还获得财政部门“财务报表编制质量”一等奖2次、二等奖1次。

3.2 控制医院成本费用

Y医院在年初对各部门布置工作任务的同时，也下达了资金预算。因此，各部门在有限的资金限额内，为了高质量完成自身承担的任务，就必须精打细算，厉行节约，控制和降低成本费用。由于Y医院在编制预算时，分项目设置了标准成本、定额成本、总额成本等控制手段，让各部门人员都有了比较强烈的成本控制意识。通过建立成本管理制度和完善内部控制体系，充分利用整合现有资源、合理配置医疗设施设备、提高人与设备的配合度，大力发展新技术提高劳动生产率，重点关注大额项目成本，对敏感性成本跟踪核算和分析等，Y医院的成本得到科学的控制，支出结构日趋合理。自2016年以来，Y医院的收支结余率从1.12%上升到5.88%；从严执行“中央八项”规定，“三公经费”从5.00%下降到2.00%；合理降低无效成本，管理费用率从15.00%下降到10.00%。

3.3 提高医院资金使用效益

医院实施全面预算管理，就是将有限的资金产生最大的使用效率[6]。Y医院在近3年来不断推进全面预算管理，正确引导医院资金的走向，科学决策投资项目，防范了无效或低效的投资。既保证了资金的安全，也没有让资金闲置，形成了健康的现金流结构。Y医院总资产报酬率从2.23%上升到6.05%；净资产报酬率从3.36%上升到8.02%，固定资产增长率从2.22%上升到6.52%，固定资产收益率从0.67%上升到3.11%，流动资产收益率从0.91%上升到5.18%，净资产增长率从0.28%上升到6.51%。与此同时，Y医院的医改指标也更趋合理，每100元医疗收入中的药品收入从32元下降到27元；每100元医疗收入(不含药品收入)的材料消耗从28元下降到20元；医疗收入中的劳务性收入占比从26.00%上升到35.00%，这些指标在同级同类医院中均处于领先位置。

4 结语

医疗资源配置的不平衡和不充分是当前存在的客观事实。公立医院需要通过不断强化全面预算管理观念，优化预算管理体系，健全预算管理制度，建立先进的信息技术支撑系统[7]，最大程度优化配置有限的医疗资源，才能降低公立医院的运行成本和风险，持续增强核心竞争力，稳步实现公立医院战略目标，促进公立医院精细化管理和高质量发展，从而达到为人民群众提供全方位、全周期健康服务的目标。