正念冥想和理性情绪行为疗法改善消化道肿瘤病人焦虑的效果比较

孙 迪 1，张丽娟 1，刘静茹 1，刘晨冰 1，秦 楠

1.辽宁中医药大学护理学院，辽宁 110032；2.中国医科大学肿瘤医院（辽宁省肿瘤医院）

国家癌症中心发表的最新数据显示，消化道肿瘤新发病例数约为65万例，占全国恶性肿瘤发病构成的16.5%，是继肺癌之后第二大高发的恶性肿瘤[1]。放化疗是消化道肿瘤的主要治疗方法之一，可以延长病人的生存时间，临床疗效较好，但会带来各种持续性生理、心理反应[2]。研究显示，1/3的癌症病人存在严重的焦虑情绪，负性情绪严重影响疾病的预后和病人的生 活 质 量［3⁃4］。理 性 情 绪 行 为 疗 法（rational emotive behavior therapy，REBT）是由Albert等于1950年开发的一种心理治疗方法[5]。该方法认为，情绪障碍是由人们的非理性信念所造成，而理性情绪行为疗法就是帮助病人以理性的信念代替非理性的信念，从而减少非理性信念给情绪带来的不良影响，减轻或消除情绪障碍。正念冥想（mindfulness meditation,MM）由Kabat等构建，是引导病人以开放、好奇和接受的态度，把个人的注意力集中到当下经历中的一种基于身心的干预形式[6]。研究表明，理性情绪行为疗法、正念冥想在减少恶心、疼痛、疲劳、加强应对应激事件及精神健康的策略等方面具有很好的效果[7⁃8]。但对于消化道肿瘤病人放化疗所致焦虑的改善效果尚不明确，且大多研究都是利用单一干预方法与常规护理进行比较分析。因此，本研究尝试将正念冥想和理性情绪行为疗法应用于消化道肿瘤术后放化疗病人的临床护理中，旨在比较两种干预方法的效果差异并分析不同干预方式下病人各时点焦虑情绪的变化趋势。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取2019年4月—2020年4月在沈阳市某肿瘤医院就诊的需进行放化疗的消化道肿瘤病人为研究对象。纳入标准：经病理检查确诊为消化道肿瘤；手术后首次进行放疗、化疗或放化疗；年龄≥18岁；没有参加其他影响本研究结果的治疗及心理干预；意识清晰，没有沟通障碍。排除标准：病程分期为Ⅵ期或姑息手术者；合并心、脑、肾等严重影响生活质量的疾病。采用PASS软件计算样本量。以α水平为0.05，把握度为80%，平均值标准偏差σm为2.94，组内标准偏差σ为9.5，正念冥想组、情绪治疗组和对照组3组样本比例取1∶1∶1，计算出样本量n1=n2=n3=35，考虑样本流失率10%，最终确定每组至少需要样本40例，合计120例。共选取符合纳入标准的病人120例，按入院顺序编号，并根据随机数字表法分为正念冥想组（40例）、情绪治疗组（40例）和对照组（40例）。研究对象均自愿入组，并签署知情同意书。

1.2 研究方法

1.2.1 建立研究小组 研究小组包括1名心理学讲师、2名临床护士和2名取得国家三级心理咨询师证书的护理专业硕士研究生。2名护士和2名护理专业硕士研究生为干预方案的主要实施者，由心理学讲师对其进行为期1周的理性情绪行为疗法和正念冥想的理论培训。

1.2.2 干预方案

1.2.2.1 常规护理方案 3组均给予常规护理。嘱病人进食高维生素、高蛋白、高热量、低脂肪食物，以清淡易消化、少量多餐、饮食多样化为原则，禁烟酒，避免进食油腻、辛辣及刺激性的食物。每日饮水2 000～3 000 mL，以增加尿量。向病人讲解疾病的相关知识，并提供社会支持。化疗期间做好预防感染管理，密切观察骨髓抑制征象，必要时遵医嘱给予用药。

1.2.2.2 对照组干预方案 对照组在常规护理方案的基础上，研究小组向病人提供关于压力、睡眠卫生、心理健康和药物滥用等主题的视频和宣教演讲，每周1次，持续4周。

1.2.2.3 情绪治疗组干预方案 给予病人理性情绪行为疗法，全程分为4个阶段，每周进行1个阶段。通过与病人面对面讲授的方式进行干预，干预内容包括简要回顾前1周的理性情绪行为疗法内容，介绍当前理性情绪行为疗法的中心主题，以及布置下周的作业。①诊断阶段：了解病人所关心的问题，建立积极的治疗关系；用通俗的语言介绍理性情绪行为疗法的基本理念以及ABC（A：事件，B：信念，C：结果）模式；了解病人对所关心问题的看法，明确各种相关的临床问题及过去的治疗经历。②领悟阶段：帮助病人认识到自己不适当的情绪和行为表现，让其了解这些情绪与自身有关；寻找产生这些负性情绪的原因，找出它们的非理性信念。③修通阶段：对找出的非理性信念与病人进行辩论；通过反复的辩论，使病人分清什么是理性的信念，什么是非理性的信念，并提供知识帮助病人用理性的信念取代非理性的信念。④再教育阶段：共同总结并建立新的认知、思维和情绪、行为反应模式；培养病人用理性方式进行思维的习惯，建立新的情绪。

1.2.2.4 正念冥想组干预方案 给予病人正念冥想干预，全程分为4个阶段，每周进行1个阶段。通过与病人面对面讲授的方式进行干预，干预内容包括简要回顾前1周的正念练习，介绍当前正念练习的中心主题，以及布置下周的作业。①第1阶段：向病人解释正念冥想相关知识、实施方法及注意要点；介绍视觉、听觉、味觉、嗅觉以及触觉等不同类型的身体感觉以及呼吸的重要性；病人依次注意身体各部位的感觉，并通过呼吸持续关注体验，定位各种不舒服的感觉。②第2阶段：解释情绪和思想与身体感觉和认知活动之间的关系，以及情绪与疾病恢复之间的关系；了解病人当前的焦虑情绪，通过注意短暂的思想波动和情感，专注于内部体验。③第3阶段：解释放化疗期间发生的生理变化；指导病人选择舒适的体位，保持深呼吸，感觉肌肉的紧张和放松；区分身体感觉与情绪，感觉到任何不适的身体感觉后，设法与不适相处。④第4阶段：解释正念冥想如何减少情绪反应，介绍接受和放任两种正念的基本态度，通过积极的情绪对待疾病的重要性；引导病人从不同类型感觉等多方面对身心活动进行感知及体验；持不批判、不分析的开放态度，让病人在自然放松的状态下充分释放消极情绪，强调接受的重要性。

1.2.3 调查工具 ①一般资料调查表：由研究人员自行编制，包括年龄、性别、文化程度、婚姻状况、月收入、肿瘤类型及肿瘤治疗以及肿瘤分期。②状态⁃特质焦虑量表（State⁃Trait Anxiety Inventory,STAI）：该量表由Spielberger等于1977年研制，共40个条目。包含描述不愉快的短暂性情绪体验的状态焦虑（SAI）和用于评定经常性情绪体验的特质焦虑（TAI）2个子量表，每个子量表有20个条目[9]。总量表的内部一致性为0.95，两个子量表的信度分别为0.86和0.89。因TAI不会随情景变化而产生大范围波动，故本研究只应用了SAI进行调查。每个条目都是按照Likert 4级评分法进行评分，SAI量表总分20～80分，分数越高说明焦虑越严重。21～39分为轻度焦虑，40～59分为中度焦虑，>59分为严重焦虑[10]。

1.2.4 资料收集方法 由对分组情况不知情的研究者分别统计3组病人于干预1周、干预2周、干预3周及干预4周的SAI评分，评估病人的焦虑状况。调查问卷当场收回，问卷回收后，逐一检查填写情况，若填写缺失内容达20%，则视为无效问卷。

1.2.5 质量控制 严格按照研究设定的纳入标准和排除标准选取研究对象。对干预方案的实施者进行统一的专业技术培训，以保证干预方法的一致。对结果测量者实施盲法。若在干预方案实施过程中出现问题，由课题研究组成员共同讨论解决，以保证干预方案顺利进行。

1.2.6 统计学方法 采用SPSS 25.0软件对数据进行统计学分析。定性资料采用频数、构成比描述；定量资料采用均数±标准差（x±s）描述。应用ANOVA方差分析、χ2检验以及Fisher精确检验法比较病人的一般资料。应用一般线性模型中的重复测量方差分析比较3组不同干预时间SAI评分的变化。对失访病人应用意向治疗分析（intent⁃to⁃treat analysis，ITT），用截尾数据进行统计分析。采用双侧检验，检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 3组一般资料比较 本研究共纳入研究对象120例，其中男67例，女53例。研究过程中情绪治疗组失访2例，正念冥想组失访1例，对照组失访1例，对失访病人应用ITT分析。3组病人的年龄、性别、文化程度、月收入、婚姻状况、肿瘤类型、治疗方式及临床分期等方面比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。见表1。

表1 3组一般资料比较

2.2 3组不同时间SAI评分比较 干预前轻度焦虑14例（11.67%）,中度焦虑86例（71.67%），严重焦虑20例（16.67%）。Mauchly球形度检验结果显示，显著性P<0.001，不符合球对称性，因此采用Greenhouse⁃Geisser法进行自由度校正，结果显示，F=10.719，P<0.001，说明不同时间SAI评分差异有统计学意义。主体间效应检验结果显示，年龄不能显著影响病人的SAI评分（P>0.05）；不同干预方式不同时点的SAI评分差异有统计学意义（F=15.162，P<0.05）。不同干预方式的简单效应分析显示，在干预1～4周情绪治疗组和正念冥想组的SAI评分差异无统计学意义（P>0.05）。对照组SAI评分干预1～2周出现了显著变化；但是干预2周后，SAI评分差异无统计学意义（P>0.05），见表2。

表2 3组不同时间SAI评分（±s） 单位：分

表2 3组不同时间SAI评分（±s） 单位：分

组别情绪治疗组正念冥想组对照组例数40 40 40干预前51.23±9.28 52.23±9.31 52.75±9.33干预1周48.68±9.04 47.72±8.89 53.78±8.99干预2周44.98±9.03 44.70±8.75 52.98±9.23干预3周41.57±8.42 41.60±8.47 52.63±9.25干预4周38.32±8.63 39.50±8.77 51.75±9.11

3 讨论

3.1 焦虑对肿瘤病人的影响 中国癌症中心发布的最新癌症数据显示，每年我国新发癌症病例达429万例，每天约有1万例确诊癌症，平均每分钟约7例确诊患癌[11]，肿瘤病人的数量呈现逐年递增的趋势。放疗和化疗作为能够延长肿瘤病人生存期的关键治疗手段被广泛应用。但放化疗的副作用同时也会对病人的生理和心理造成沉重负担。有研究表明，肿瘤病人由于对放化疗知识缺乏了解，往往会对治疗过程中的未知因素及其副作用感到焦虑，其发生率为47%[12]。而严重焦虑所产生的心理负担又与肿瘤病人的死亡率、发病率和生活质量密切相关[13]。一项循证医学研究报道，伴有焦虑的肿瘤病人死亡率为25%[14]。如今，随着时代的发展和生物医学模式的转变，病人的心理问题越来越受到重点关注。心理学中的认知理论或行为干预等措施被越来越多地应用在肿瘤病人中，用以缓解肿瘤病人心理问题时也被证明具有不错效果。因此，本研究选择两种心理干预方法对接受放化疗病人进行干预，以观察不同方法间差异及病人焦虑改善情况。

3.2 理性情绪行为疗法可以缓解肿瘤放化疗病人的焦虑情绪 理性情绪行为疗法是一种认知行为疗法，其理论是反复出现的内部自我陈述，反映了人们对生活方式的假设和信念，会引起持续的情绪反应。人的情绪和行为后果（C）实际上并非由某一激活事件（A）引起，而是由个体对A和C之间的关系所抱有的信念（B）而引起。非理性信念是指围绕某些命令性词语（如应该和必须）的负面情绪状态。理性情绪行为疗法治疗通过辩论（D）的方法来识别和消除自我挫败的信念，用理性信念代替非理性信念，以此减轻或消除情绪障碍。本研究结果显示，不同干预时间和干预方式之间存在着明显的交互效应，说明消化道肿瘤放化疗病人的SAI评分随着干预时间的变化趋势会因为干预方式的不同而有所差异。理性情绪行为疗法组各时间点的SAI评分差异均有统计学意义（P<0.05）。对照组的SAI评分干预1～2周出现了显著变化；但是干预2周后，SAI评分差异无统计学意义（P>0.05），说明理性情绪行为疗法可以减轻消化道肿瘤放化疗病人的焦虑情绪，这与陈国珍等[15⁃17]的研究结果一致。理性情绪行为疗法组以消化道肿瘤放化疗病人对疾病治疗所持的非理性信念作为突破口，通过一系列的干预措施，让病人逐步意识到自己的心理问题，改变对疾病的不良认知，用理性的信念重新认识自身的价值，从而改善了病人的焦虑情绪。

3.3 正念冥想能有效缓解肿瘤放化疗病人的焦虑情绪 正念冥想是一种着重于发展有意识的、时时刻刻的、非判断性的经验意识的身心干预，有助于增强对当前时刻的思想、情感、呼吸和身体感觉等体验的关注[18]。长期的冥想练习会降低神经系统的反应强度，并减弱对情绪刺激的神经反应[19]。冥想练习还可以增加认知灵活性，并在情绪⁃认知互动中产生积极影响[20]。本研究结果显示，正念冥想组和对照组的SAI评分不同时点差异有统计学意义（P<0.05），这表明正念冥想训练可以有效减轻病人的焦虑情绪，周方方等[21⁃24]研究也得出了相似的结论。分析原因可能是正念冥想通过身体放松、呼吸调节和注意聚集等阶段的正念冥想训练改善了病人的下丘脑−垂体−肾上腺（HPA）轴的调节，降低了压力反应和皮质醇（HPA轴的终产物）的水平[25]，减少了负性情绪的困扰，增强了正性情绪的体验，进而有效减少了焦虑的发生。

3.4 理性情绪行为疗法与正念冥想对降低消化道肿瘤放化疗病人焦虑情绪的效果比较 不同干预方式的简单效应分析结果显示，在干预1周～干预4周后，情绪治疗组和正念冥想组的SAI均值变化差异无统计学意义（P>0.05），意味着在降低消化道肿瘤放化疗病人焦虑情绪方面，理性情绪行为疗法和正念冥想差异不大。究其原因可能是两种干预方法都不仅针对行为、情绪这些外在表现，而是分析病人的思维活动和应付现实的策略，找出错误的认知加以纠正，并且干预的过程和所使用的技术都包括认知、行为和情绪3个方面。因此，在进行临床实践对病人焦虑情绪干预时，建议根据病人实际的需求，选择合适的干预方法。

4 小结

本研究对理性情绪行为疗法和正念冥想两种干预措施在不同时点对消化道肿瘤病人焦虑情绪的影响进行比较，结果显示，理性情绪行为疗法和正念冥想在不同时点下降低消化道肿瘤病人焦虑情绪方面均优于对照组，但两组在不同时点下降低消化道肿瘤病人焦虑情绪效果差异无统计学意义。未来还需进一步开展大样本、多中心的随机对照研究，更深层次探讨理性情绪行为疗法和正念冥想的应用效果。