基于护理信息系统的接近失误事件及护理不良事件发生现状的纵向研究

徐冬梅，顾则娟，张新月，宋燕波，王 荣

江苏省人民医院（南京医科大学第一附属医院），江苏 210029

病人安全是医疗护理质量管理的基本要素和重要目标。欧盟国家中有8%～12%病人在接受医疗服务过程中经历过不良事件[1]。我国每年发生不良事件约33.2万例，其中30%～50%的事件可以避免[2]。Borg安全金字塔模型显示，每发生1例严重伤害事件前约有300例接近失误(near⁃miss)事件发生[3]。接近失误事件相较不良事件发生率高7～700倍[4⁃5]，且两者的致因路径较为一致。接近失误事件是指病人意外或伤害事件在即将发生之前被及时有效阻止[6]，从而并未产生不良影响；如若对病人造成非预期的安全损害即为不良事件，因此，同时控制两类事件的发生才能确保病人安全，并且借助护理信息化监测系统保障病人安全、提高护理质量是《中国护理事业发展规划（2016年―2020年）》的长期目标[7]。本研究借助我院护理信息系统，包括“接近失误事件系统”及“不良事件上报系统”，探讨接近失误事件与护理不良事件的发生现状并进行相关性分析，为临床护理决策提供参考意见。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本研究数据资料来源于南京市某三级甲等医院护理信息系统，通过查询“接近失误事件系统”及“不良事件上报系统”，收集2016年1月―2019年8月各科室通过科护士长审核的两类事件发生情况。数据显示，接近失误事件14 677例，护理不良事件3 189例。

1.2 方法 数据经护理安全信息系统导出后，由Microsoft Office Excel 2016进行初步整理。应用SPSS 22.0软件进行统计学分析，定性资料采用频数、构成比进行统计描述，采用K⁃S检验进行正态性分布检验；采用双变量相关性分析法进行统计推断。应用时间序列分析法进行接近失误事件及不良事件发生情况的趋势分析。

2 结果

2.1 接近失误事件的发生趋势分析 以本研究调查期间每月拦截接近失误事件的发生数量为因变量，以月份为自变量。各曲线估计模型中以指数方程模型的拟合度最高(R2=0.869,P<0.01)，方程表达式为Y=94.780+0.049X1，表明接近失误事件呈先慢后快增长趋势。见图1。

图1 接近失误事件的发生趋势

2.2 护理不良事件的发生趋势分析 以本研究调查期间每月不良事件的发生数量为因变量，以月份为自变量。各曲线估计模型中以3次曲线模型的拟合度最高(R2=0.539,P<0.01)，方程表达式为：Y=12.450+2.173X1+0.134X2−0.004X3，表明护理不良事件呈先增长、后略微降低趋势。见图2。

图2 护理不良事件的发生趋势

2.3 接近失误事件及护理不良事件的相关性分析

各组数据经正态性分布检验均呈非正态性分布，故采用Spearman相关性分析。接近失误事件拦截例数与不良事件上报例数呈正相关(r=0.380,P<0.01)。按护理不良事件类型分为静脉导管、药物错误、跌倒、失禁相关性皮炎、非计划性拔管、压力性损伤、医源性皮损7类。各类型不良事件与接近失误事件的相关性分析结果表明，静脉导管相关不良事件(r=0.212,P<0.05)、药 物 错 误(r=0.305,P<0.05)、跌 倒(r=0.303,P<0.01)与接近失误事件呈正相关；失禁相关性皮炎(r=0.186,P=0.064)、非计划性拔管(r=0.206,P=0.053)、压力性损伤(r=−0.140,P=0.718）、医源性皮损(r=0.145,P=0.400)与接近失误事件无显著相关关系。

3 讨论

3.1 强化职业安全意识是提升接近失误事件上报率的重要措施 临床不良事件已得到医疗单位的广泛关注，而接近失误事件因其并未真实发生，加之医务工作者任务繁重无暇顾及，导致大量接近失误事件隐匿于临床工作中而未得到重视[8]。我院推行“接近失误事件上报系统”，强化了对不良事件的关注度，更加深了对接近失误事件的理解，自系统上线使用后护士拦截接近失误事件的数量随调查时间的推移呈先少后多、先慢后快、逐渐增长趋势。分析原因与2016年护理部开始实施无惩罚式、鼓励上报政策有关，护士每拦截一项接近失误事件，均给予一定绩效奖励；此外，由护理部安全组定期追踪可能导致严重后果的接近失误事件，科室组织质量分析，并将改进措施反馈给安全组，进而完善监察指标，以此提高护理人员主动拦截、积极上报接近失误事件的职业安全意识。Throckmorton等[9⁃10]研究结果也表明，惩罚式上报政策降低了护士的上报意愿，而非惩罚式管理机制有利于消除护理人员的思想顾虑，激发护士安全管理意识。此外，Smith等[11]发现，良好的医护关系及工作氛围有助于医务人员明确上报接近失误事件的目的，能够及时采取有效措施降低不良事件发生率。同时，管理者对临床潜在问题的关注程度及关注重点也反映了管理者对上报接近失误事件的态度，从而影响了护士的上报意愿[12]。Silpasuwan等[13]认为鼓励上报接近失误事件不仅有助于维护工作现场安全、进行风险管理，还可提高组织整体绩效。因此，护理管理者通过对接近失误相关数据的监测、分析，及时反馈科室管理中存在的问题，进一步完善护理信息系统及工作流程。

3.2 护理不良事件与接近失误事件发生趋势存在关联 本研究结果显示，护理不良事件整体呈先增长、后略微降低趋势，与拦截接近失误事件的变化趋势存在差异。调查伊始至2017年末，不良事件发生率与接近失误事件均呈现增长趋势，这与安全金字塔模型[3]的预测结果较为一致，每300例接近失误事件可能有1例严重伤害事件无法拦截而真实发生。从概率学角度解释，概率事件发生例数越高（即不良事件），其基数数据（即接近失误事件）越大[14]。而2018年上半年不良事件表现为下降状态，接近失误事件继续为上升趋势，考虑原因为护理安全系统中护士主动拦截接近失误事件，提高工作警惕性从而降低不良事件发生。根据Reason“瑞士奶酪模型”将导致不良事件发生的主要因素归纳为4个层面，即不安全监督、不安全行为先兆、不安全操作行为及组织影响[15⁃16]。本研究中运行的拦截接近失误系统，通过护士自查及对其他工作人员的监察，在医疗护理操作开展的多个阶段进行拦截，最终完全通过“奶酪孔洞”的事件才能发生。因此，两种理论在一定程度上解释了不良事件的发展规律与接近失误事件间的关联性，而是否由于长期、持续地开展拦截接近失误事件提高了护士对拦截行为及工作流程的安全意识还有待进一步探究。

3.3 接近失误事件拦截系统对降低护理不良事件具有积极作用 本研究调查显示，科室护士上报接近失误事件与不良事件发生例数呈正相关。进一步将不良事件分型后，同一科室静脉导管、用药错误及跌倒相关不良事件与接近失误事件发生率存在正相关关系，而失禁性皮炎、非计划性拔管、压力性损伤、医源性皮肤损伤不良事件与接近失误事件发生率相关性无统计学意义。这可能与接近失误及不良事件具有较一致的发生机制有关，Tanaka等[4]对日本教学医院的护士调查显示，当事人的工作年限、夜班轮换频率、内科病房和工作压力是造成接近失误事件及不良事件的共同影响因素。

结合相关性分析结果，管理者可对接近失误事件进行风险干预以拦截该类事件发生。张欣等[17]通过分析用药接近失误系统中的风险因素，发现护士在备药、医嘱开立、配药、给药及监测/教育等过程能够有效拦截接近失误事件，故建议科室完善药物信息传递流程以降低用药相关不良事件发生率。Karl等[18]对某三级照护中心上报的34例接近失误事件进行分析，早期识别了3例不良事件。Rothschild等[19]对心脏监护病房的护理工作进行约150 h现场调研发现，共142例接近失误事件发生，98例在落实于病人前被截取，26例可能造成严重后果的事件被改善。基于此，有学者认为，早期识别不良事件的触发模式可从3个方面着手：首先，提高护士对临床情境和基础知识的认知程度；其次，辨识、纠正和中断临床情境中可能导致接近失误的因素；最后，加强护士关于成功拦截接近失误事件对不良事件影响程度的反思与总结[19⁃20]。通过以上3个方面衔接了接近失误与不良事件间内在关联，为采取预见性的风险控制措施提供可行性论据支撑。

4 小结

本研究通过对接近失误事件与护理不良事件的纵向监测与分析发现，两类事件的发展趋势具有时间差异性；而基于各科室管理角度的数据分析表明，两者具有相关性。因此，建议护理管理者不仅需要密切关注不良事件的发生情况，更应将接近失误事件纳入护理安全管理系统，对系统中上报的两类信息进行串联共享，尽早识别诱发不良事件发生的风险因素，进而采取预防措施消除和控制危险源，以提高护理工作质量，保障病人安全。但本次调查未对接近失误事件进行详细的特征分析，需进一步完善护理安全信息系统，深入探究接近失误事件与不良事件内在关联及影响机制，为建立不良事件风险预测模型提供数据支持。