发达国家长期护理保险融资的比较研究及对我国的启示

姚兴安 1，朱萌君

1.南京农业大学公共管理学院，江苏 210095；2.马来西亚思特雅大学社会科学与文科学院

近年来，人口老龄化形势日益严峻。2017年，我国60岁以上人口数突破2亿，占总人口比例为17.3%，65岁以上老年人口为1.58亿人，占总人口比例为11.4%，人口老龄化严重制约着社会经济发展[1]。计划生育政策使得更多家庭呈现出“核心化”与“少子化”的典型特征，过往以家庭照料为主要特色的养老方式开始无法满足老年人长期、多样化养老需求[2]。城市化进程的加快使得人员流动率加大，聚少离多的现状加深了家庭内部矛盾，空巢老人数量逐步增加，子女数量锐减且多数不在身边的窘状加重了老人的养老负担。此外，家庭内部的自我护理功能也呈现出不断减弱的态势，我国传统的家庭护理方式由女性承担，但伴随着社会生活压力的加剧，女性参与市场劳动的比例渐长，因此，原有的以女性为主体的家庭照料功能减弱，更加重了男性失能老年群体的养老压力[3]。家庭长期照料功能不断减弱，逐渐转向社会层面救助，护理需求与供给失衡现象严重。目前社会上存在的护理机构大多存在着收费昂贵、普及程度不高等突出性社会问题，多数家庭难以承受经济压力，老人护理需求无法有效满足。截至2018年底，我国60岁以上失能、半失能老人超过5 000万人，并保持每年超过10%的速率递增，而专业性长期护理专员数量却不到2 000万，市场供需状况严重失调[4]。长期护理费用居高不下，当前社会保险无法支付长期护理产生的必要成本，商业保险也无法给付相关护理费用，而对于此问题目前仍没有一个较好的解决措施，长期护理保险发展形势十分严峻。融资模式与融资方式仍具有较大程度的差异，其并非金融领域的企业与银行之间通过借贷、债券的发放或是股票的购买收集到资金满足自身生产需要并达到资本积累的过程。借鉴相关学者的研究，本研究认为长期护理保险融资模式指的是长期护理保险的缴费受益群体、筹集资金、给付护理费用、补贴护理费用等多方面的彼此对应与彼此配合的政策组合模式。它表示的是资金从流入到流出的完整过程，通过以上最优化组合将会形成高效的融资模式，从而更好地惠及大众，提高民众社会保障福利水平[5]。综上所述，目前建设长期护理保险制度十分必要且时间紧迫，人力资源保障部2016年印发了《长期护理保险制度试点意见》，文件强调未来几年确保建成基于失能老人的基本生活照料和医疗护理社会保障制度。“十三五规划”和“十九大报告”提出要进一步继续深化长期护理保险制度建设，但到目前为止，国内外关于长期护理保险的研究多集中在制度内容架构宏观层面，而从微观层面探究长期护理保险融资模式的研究仍较匮乏，特别缺乏对于发达国家从产生背景与历程、参保对象、筹资机制、给付规定与护理补贴等综合体系方面融资模式的对比评价研究。融资模式作为长期护理保险的重要组成部分却未能得到足够重视，不可否认的是无论社会政策如何完善，但困于财政力量有限仍无法很好实现预期政策目标。优越的制度建设来源于充足的资金支撑，融资模式的好坏不仅关系到护理资金能否有效配置与合理使用，更直接决定了失能老人晚年的生活能否得到有力保障，也必将对长期护理保险制度的稳定持续运行带来深远影响，同时还会对社会保障制度的良性发展与否产生深远影响。我国长期护理保险制度目前仍处在初级摸索阶段，德国、日本、韩国长期护理保险制度的发展与运行已经初具规模，体系结构较为完善统一，且这3个国家采取的是同一种的护理保险模式，这提高了本研究的精准性与科学性。本研究通过比较3个国家不同融资模式，借鉴其有益经验，对我国长期护理保险融资模式发展提出建设性意见，明确未来长期护理保险融资模式发展方向，促进长期护理保险机制健康运行，完善长期护理保险发展理论体系结构，构建适合我国国情、具有中国特色的科学、有效的长期护理保险融资模式。

1 德国、日本、韩国长期护理保险融资模式比较

1.1 产生背景与发展历程 欧洲老龄化趋势最严重的德国，人口结构转变程度较深，高龄老人护理需求缺口巨大。20世纪60年代，德国65岁以上的老年人口比例不到12%，90年代末期已经增长到接近15%。2030年60岁以上老年人口数将达到3成以上，20世纪中叶60岁以上老年人数量将达到4成以上。随着年龄增加，不同年龄段老人照护需求比例呈现快速增长的特点，90岁老人的照护需求比例甚至达到了66.1%。20世纪90年代60岁以上有65万老人存在长期护理需求，预计2040年将有约300万老人有此需求[6]。一直以来的家庭传统照护模式弊端逐渐显现，加之德国工业化进程推进速度减缓，社会经济波动较大，市场化经济疲软，家庭成员无法在家庭内部照料与维持基本生活开支之间的有效平衡，放弃原有工作不但需要赔偿社会保险中断引起的巨大损失，而且即使是在家照顾老人每天消耗时间也达到了8 h以上，身心疲惫，不堪重负，由此在该时期内积极寻求社会化护理方式逐渐成为社会热点与焦点[7]。长期护理费用逐年攀升，长期护理需求需要雄厚的资金支撑，部分在机构里接受护理的老人经济负担沉重，无法再承受额外的护理费用。德国20世纪末颁布的《健康改革法》明确了居家护理补助内容，但机构护理补助仍不包含在内，必须去机构护理的老人只能接受社会救助，但社会救助的申请者人数不断增加，地方政府救助负担急剧增加，当地政府年收入的7成用于支配护理费用，财政压力明显高于其他同类国家。从20世纪70年代开始，有关护理保险的相关讨论逐渐成为社会热点问题，之后联邦德国劳动部门分批召集各联邦工作团体成立了社会调查与收入分配委员会，并在80年代中期首次在社会保险中增加护理保险。90年代末颁布的《健康保险改革法》第一次将长期护理保险以法律形式保护约束，但对于法律中并未涉及机构护理，因此尽管拥有了法律条文却仍无法解决护理需求激增的现实问题。因此，德国政府开始着手于家庭与机构护理法案的草拟阶段，1990年正式纳入立法阶段，1993年“长期护理保险法”进入草案阶段，隔年4月参议院对草案审核通过，5月正式公布于众，同时以明文形式收录在《社会法发典》第11章。1996年群众缴纳的保险金逐步用于家庭护理支出，但直到1998年才以法律形式明确增设机构护理。发展中的护理保险经历多次修订过程，2004年退休人员纳入长期护理保险中，2005年实施无子嗣家庭增收保费政策，2007年颁发了长期护理保险激励政策，2008年对长期护理保险内容做出较大范围的改动，特别降低了给付条件并提高了给付标准，将固定给付周期变更为3年。2011年对既要外出工作又要家庭照料的人群提供了政策法律支持，2014年对该政策做出进一步深化改革。

日本在1990年左右老龄人口一度激增，2010年统计数据显示约两成老人年龄突破65周岁，2015年65岁以上与80岁以上老人数量分别为2 842万与483万，2020年65岁以上老人数量占总人数比例将达到3成，成为全球老龄化最严重的国家[8]。日本的家庭内部构成趋于核心化，原有家人间照看作用逐渐弱化，经济的发展、社会压力的增加使得更多女性参与劳动力市场，家庭护理需求显著增加。相关研究表明，从20世纪80年代到90年代短短10年间老人独立生活的比例由不到3成迅速增加到5成左右，孩子陪伴老人的比例也从7成下降至不足5成。此时日本国内社会安定问题成为焦点性话题[9]。此外，尽管其长期护理机制对于护理的给付服务加以明确，不过基于其费用昂贵的事实导致老人承受能力不足。全国疗养院数量偏少，国家对于老人长期护理服务采取的是统一计划分配政策，如此一来老年人的主动性自我消费选择受到很大限制，需求与供给严重不匹配。医疗费用中高达10%的有利资源无端浪费，社会医疗服务可用资源十分有限。针对社会中出现的老年人长期护理棘手问题，20世纪80年代日本政府制定了《老年保健福利推动十年战略》政策文件，又称之为“黄金计划”，该计划的核心内容是对长期护理保险中需要的基础设施设备、人力资源等内容加以设定建立，1992年拟定出“高龄者计划报告预案”，对高龄老人个体护理需求首次做出回应安排。1994年继续在“黄金计划”基础上拓展，制定出“新黄金计划”，该计划主要对之前的计划补充完善深化，实际解决“黄金计划”中出现的操作化难题。同年9月社会保障审议会议正式确立了以社会公共保险为基础运行模式的长期护理保险，并在当年12月颁布此项法律条文。1997年制定的《护理保险法》首次将护理保险纳入社会保险范畴之中，并在2000年正式颁布生效，由此奠定了护理保险发展的新篇章，加快了长期护理保险发展的新征程。自2000年之后平均每隔3年日本政府都会对长期护理保险制度回顾、调整与改革，2005年对《护理保险法》从社区护理预防性服务体系成本预算、预防为主的体系转换方向、调整机构给付、依托社区提供密度性较高的护理给付等方面做出优化改革。2010年日本进行长期护理保险制度改革，专业护理程度与控制费用显著提升，护理给付与缴费基准间达到平衡。2012年继续修订完善服务体制。

韩国近年来老龄人口数量显著增加，老人患慢性病比例日益递增，长期护理需求十分强烈。韩国2000年初65岁以上老人数量突破300万，占全国人数的十分之一。2018年65岁以上老人数超过700万，占总人口数14%，老龄化进入深度攻坚阶段[10]。虽然韩国老龄化程度低于德国、日本，但其老人患慢性病比例明显高于其他两国。韩国研究院发布数据显示有高达9成的老年人患有1种或多种慢性病，而因患病致使老人行动受限比例约占5成。韩国经济高度发展，社会转型明显加快，促使女性从单一家庭照顾角色转换至工作、家庭照顾双重角色，截至2016年底，女性就业率已超过5成，社会化护理困难与日俱增[11]。慢性病老人的长期护理治疗费用巨大，多数老人转而前往机构接受服务，大大加重了政府财政压力，由此新的融资模式迫切需要尽早开发。1999年韩国政府首次提出长期护理的设想，不久“老年人长期护理保险政策企划团”在2000年发布了《老人长期护理保护综合对策》文件，1年后正式颁布由政府部门批准的《老年人长期护理保险制度的引进方案》，2004年组建了长期护理保险制度设计团队，奠定了制度改革的根本基础。2007年对于《老年人长期护理保险法》立法生效，并在2008年正式实施以社会保险模式为基础的长期护理保险方案政策。就时间层面而言，韩国的护理制度实施历史并不久远，但其逐步扩大人群覆盖范围的经验表明此举显著提升了医疗服务质量水平。

3个发达国家的长期护理保险制度产生与发展历程都有一定的共性，即3个国家不约而同地选择社会保险作为抵御风险的首要模式。首先，3个国家的老龄化趋势均较为严重，家人照料功能退化，高龄老人数量递增，患病人数增加导致护理需求激增，而3个国家的女性参与社会工作的概率也在明显上升，因此，迫使政府寻找一种新的途径有效解决上述难题。其次，3个国家的财政运转都达到瓶颈期，尽管日本采取无偿接受医疗服务福利制度，但并无系统护理体系结构，医院床位器械恶意占有情况严重，长此以往，财政赤字严重，社会秩序混乱。德国实行此项政策之前依靠政府税收收入作为发放困难人员补助的资金来源，但领取人数逐渐增加，资金总量基本维持不变，融资困难程度加剧，经济压力陡增。韩国和德国、日本两国类似，医疗系统尚不够完善，护理资金缺额较大，正是因为各国财政入不敷出，融资渠道狭窄，补助资金不足致使融资中止，所以急切需要长期护理保险制度化解上述难题。但是也有不少差异性，3个国家在制定此制度时老龄化程度不尽相同，日本老龄化程度最高，德国次之，但德国作为初创国创立整个体系过程耗时长达20年，日本仅用6年便建立了自己的体系，韩国尽管老龄化程度最低，但其建立制度时间却比日本还多2年，同时其慢性病老人发病率最高，护理需求巨大。

再来看发展历程，首先，每个国家对长期护理保险进行立法工作，再以法律确定形式向全国推广，必须依托先进立法工作才能确保其正常工作，奠定了后期政策调整与推行的理论基础。其次，各国都是从小范围试行后再扩大推广范围，德国首先创立了长期护理保险制度，为他国树立了良好的参照作用，日本结合德国做法发展出具有民族特色的预防机制与提高品质机制，而德国后来也向日本学习如何提高服务质量，韩国学习日本的模式发展出其独特的专业护理化形式，因此各国在发展历程中都注重开发服务潜力，提高专业护理化服务质量，不断扩大覆盖人群范围。然而，德国的改革路径不同于其他两国，是从舆论导向与扩充传统内容角度外延展开，日本政府制定的3年一整改规定是他国所不具备的，德国分正式护理与非正式护理两种形式，而日本、韩国对此并无明显区分标准，韩国基于国情制定出特有的慢性病老人护理制度规定，日本也发展了特色社区护理模式。

1.2 参保对象

1.2.1 参保群体 德国采取的是同法律规定的医疗保险体系相一致的原则，即原则上每个德国人都要参加长期护理保险计划，但个体之间差异性会一直存在，因此德国政府特别规定，公共长期护理保险与私人长期护理保险必须选择一个，二者能够独立共存。收入低于社会保障贡献最大标准群体应依法有序缴纳公共社会护理保险，超过最大标准的允许购买私营商业护理长期保险，同时健康保险一定包含在商业护理险之中。1995年实施长期护理保险制度以来，覆盖人群范围逐渐扩大，80%人群参加公共护理保险，只有10%群体参加私人护理保险。对于特殊人群，如政府、军队与法院工作人员的护理由国家免费负责；已经参加了保险但是其配偶无正当工作，其子女随原参保人投保，不另外收取附加保险费，此类情形是通过生育津贴的放弃和获取教育补偿金来弥补保险费的空缺，若子女同父母中的任一方进入同一单位工作则可共享护理服务。日本政府出台的《长期护理保险法》明确规定，年龄超过40周岁的日本公民必须参加保险且按时如数缴纳保费。参保人群大体分为两类：一是年龄在65岁及以上的老人并且在参保地已有住所，二是年龄在40～64岁的人群，在参保地由住所且已加入医疗保险。两类参保人数分别约为3 000万人与4 300万人，后期制定的《外国人登陆法》规定除因身体状况差居住在疗养机构以外，在日本合法居住满1年的外国人也纳入参保人范畴。韩国学习借鉴了德国不少经验，因此其长期护理保险制度的参保群体与德国相似，均奉行与医疗保险一致性原则，同时规定20岁以上公民必须参加此项保险。

1.2.2 受益群体 德国规定受益人群可以申请给付的条件是有需求，政府部门认定确实符合后将对应开展护理服务，不同的护理给付水准也将决定了不同程度的等级范畴，具体情况见表1。日本的护理保险受益方式主要分为支援与护理两类，根据不同年龄段划分不同的受益类型，65岁以上老人且即将产生需求或者年龄40～60岁即将产生需求且该需求由各类疾病所致的两类群体享受支援者类型，65岁以上老人且有需求或者年龄40～60岁有需求且该需求由各类疾病所致的两类群体享受护理者类型。由此就能够根据不同的支援者或护理者的身体状况划分护理需求等级，具体等级划分见表2。韩国根据65岁及以上所有老年人及不足65岁但是患有不同病种的人群来划分不同受益类型，受益等级划分情况见表3，但值得关注的是，达到中等级状态的两种类型的老人并非全部都能得到对应护理保险给付，韩国政府为最大限度减少未知风险，在推动政策初期就十分重视与其他类型制度的过渡联系，不同受益人群的受保障类型见表4。

表1 德国长期护理保险护理需求等级[12]

表2 日本长期护理保险护理需求等级[13]

表3 韩国护理受益等级划分[14]

表4 韩国护理保障分类[15]

综合分析可知，长期护理保险制度在德国参与人群广泛，受益人群众多。日本则受限于不同年龄段来决定参保和受益具体群体，40岁以上人群众多，导致民众缴费率持续上升。韩国的参保人群与受益人群不同付款方式揭示出权利与义务并不对等的社会现象，支付方与接收方往往并不对称，长期护理保险制度在医疗保险间较好实现了代际互助传递功能。日本、韩国作为亚洲国家，对于整个老年群体的关注程度较高，福利惠及老人比例较高，而德国对于有护理需求的老人更为重视，政策倾向于覆盖需求化导向型老人。在参保人群覆盖层面，韩国与德国全体民众均正式参保，相比而言，德国对于不同状况人群有更为详尽的法律规定，韩国总体上显得规范性略微不足，仅对缴纳保费的人群做出划分，未能涉及全体民众，此外，其支付、领取并不一致。然而日本对需求高的患有老年病的群体政策倾斜明显，保费的支付、领取保持一致，21%的保费由65岁以上老人承担，剩余29%由40～65岁人群承担。日本享受服务的受益人数量最多，并且每年保持以3%速率增加，德国受益人数约占总人数的24%，韩国受益人数比例最低。

1.3 筹资机制 德国采取的是长期护理保险计算与健康保险整体统一的方式，共有公共筹资与私人筹资两类。每月收入低于3 675欧元（1欧元=7.847 5元人民币）的职工及其家庭成员需要缴纳公共长期护理保险，高于此收入标准的可自主申请成为公共护理保险长期成员或退出该系统转而购买私人商业保险。长期护理保险费用由企业与参保人共同承担，且各自分别承担一半费用，长期护理保险的缴费率1995年仅为个人收入的1.7%，2013年已达到2.05%。德国法律规定长期护理保险的保费征收只取决于个体收入，与年龄、身体条件并无关联，不过拥有子女要比无子女的参保者多缴纳0.25%保费，现收现支制度同代际转移具有紧密联系，此项措施能有效杜绝参保人因生育子女情况不同而导致的缴费不公平现象发生。表5清晰反映出了上述情况。

表5 德国各类群体保费缴纳情况[16] 单位：%

日本长期护理保险资金来源主要有政府补贴、投保及相关人缴纳保费两个层次，每部分各占一半，其中政府补贴方面的50%由政府承担25%，都道府县与市町村平分余下25%，中央政府承担的25%护理保险资金中的5%明确为“国家调整支付金”，投保人缴纳的所有保费补全剩余50%护理资金。具体筹资来源及比例见表6。具体的保费缴纳额度由地方政府通过一号和二号参保对象的人数占比来确定，每3年调整一次保费缴纳金额。一号参保人保费率大小根据收入状况不同分成不同等级，不同等级缴费率大小不尽相同。二号参保人的保费计算方式与医疗保险制度核算方式相近，根据不同的设置方式决定固定额，参保人根据相应的工资比例来缴纳保费，参保人和雇主各平分一半，个体保费按照自己与政府承担各一半原则进行。年收入低于缴纳标准者，可由配偶中的任意一方跟随共保。缴费率情况见表7。

表6 日本长期护理保险资金来源[17]

表7 一号参保者的缴费率参照表[18]

韩国的长期护理保险资金来源于各方参保人员缴纳的保险费，征集保费的形式和医疗保险模式一样，2012年规定社会保险保费为每月收入的5.8%，长期护理保险费率为社会保障费率的6.55%，目前为止该费率共提高过4次。

总的来说，3个国家的筹资机制虽然相近，但也有明显不同之处。德国的筹资体现出多样化特点，德国对于员工、退休者、失业者、社会救济者甚至兼职学生都制定了严格的参保缴费负担比例制度，并且德国的长期护理保险的缴纳保费多少只取决于个人收入，这就决定了收入的高低将会带来不用程度的缴纳费用，贫富差距导致了保费缴纳的外生不公平性。日本的长期护理保险资金由政府补助与投保人缴纳两方面构成，其特色在于针对不同人群的缴纳情况每3年调整一次缴费方案，同时收入较低的群体可以选择与家庭人员实施共保方案，对于接受社会救助的人群实行的无偿投保具有浓厚民族特色。韩国的长期护理保险资金基本上来源于个体的参保缴纳费用所得，政府部门给予的补贴数目有限，弱化了政府与社会帮扶作用。此外，在保费的征集上采取与医疗保险相一致的形式，由此将护理保险与医疗保险有机衔接起来，进一步丰富完善了不同保险间内部关联性。

1.4 给付规定 参保者给付与护理服务者给付统一称之为护理保险给付，前者是本研究探究的重点，后者则不做过多涉及。德国的护理等级内容都是关于居家或机构护理，居家护理包括了家庭自理和居家护理两类，居家服务给付形式相应地分为现金支付、实物护理服务和现金实物共同给付3种不同形式。机构服务分为部分机构护理和全机构护理两类，给付只支持实物给付与实物现金给付两种类型。不同护理环境下的护理保险给付额度根据群体失能的等级不同而有所差异，然而通过实物给付的补贴的价值通常比现金给付的高出50%左右，表8和表9分别对其给付内容与给付标准做出了具体的划分。

表8 德国长期护理保险给付内容与形式[19]

表9 德国长期护理月给付标准[12] 单位：欧元

日本的长期护理保险通常采取实物给付的方式进行，只有少数情况下才会采用现金给付，至于出现这种现象的原因主要有两点：一是少数家庭可能过分重视现金，现金可能会被挪用，从而使护理服务无法得以重视；二是现金给付可能会催生女性长期居家成为全职家庭照料者，还会导致各部门不重视发展优质护理服务的难题。日本的长期护理保险给付内容主要包括社区护理、居家护理和机构护理，社区护理指的是以社区为基础，使用社区内部资源为申请护理人员提供个性化护理。三者包含的具体内容表现形式见表10。不同护理形式根据参保人员需要护理的程度高低将会产生不同的给付最大数额，具体情况见表11。

表10 日本护理保险的给付内容与给付方式[20]

表11 日本长期护理的护理等级及月给付标准[13]

韩国的长期保险护理以实物给付为主要形式，现金给付作为补充形式参与给付。其给付内容包括特殊资金给付、机构给付与居家给付，访问服务、日夜间护理等均属于居家服务范畴，老人疗养机构、老人幸福院等均属于机构护理，而特别资金给付主要是对于贫困地区、发生过自然灾害地区人群的一种定向特别的给付形式。表12和表13分别对给付内容与给付上限给出明确划分。

表12 韩国护理保险的给付内容与给付方式[21]

表13 韩国长期护理保险给付上限[22] 单位：韩元/月

总体来看，在给付的内容层面，3个国家均包含了居家与机构护理两种类型，但明显具有各自本土化特色。德国的家庭式给付方式中的“专业护士家访”是通过将医疗与护理相结合，相比于日本、韩国更具有人情化特色。日本通过区分护理者不同等级来实现护理方案，5个不同级别的护理形式同时采取两种类型的护理方案，对两个不同级别的支援提供与两种等级相一致的预防性模式。韩国的特殊资金是其他两国不具备的，其给付对于遭受灾害地区的群体而言福利效应明显增大，减轻了灾区群众的经济负担，缩小了地区间发展不均衡差异。在服务的给付方式方面，德国长期护理保险拥有现金给付、实物给付以及二者相结合的多种混合模式，日本、韩国将实物给付作为重点方式推广，对于现金支付只是作为补充形式加以拓展，基本上不直接提供现金。

1.5 护理补贴 德国的长期护理保险制度中，护理需求者产生的总费用由长期护理保险基金、社会救助与个体三方共同承担，不同的护理环境下三方所承担比例也明显不同，个人在承担部分护理费用之外，还需要对食宿费加以全部负责，具体见表14。

表14 德国不同护理环境成本的负担份额[23] 单位：%

日本法律规定，因护理而产生的一切费用由长期护理保险基金和个人两方面承担，所有护理环境下产生的护理费用由保险基金负担90%，个人承担10%，不过此项护理费用将食宿费排除在外，各部分权重比例及来源见表15。

表15 日本长期护理保险的费用负担[17] 单位：%

韩国政府更倾向于使用居家自理给付形式，在机构服务中个人承担20%费用，而在居家给付中只需承担其中的15%份额，见表16。

表16 韩国长期护理保险费用负担[24] 单位：%

总而言之，日本虽然参考德国发展模式，但其对于长期护理财政投入却是最多的。另外，财政资金来源也存在显著差异，德国长期护理保险大多来源于保险金，长期护理保险给付中的7成来源于公共给付，2成来源于私人给付，剩下的1成来源于社会救助，由此尽管德国制度的出台对缓解财政压力起到了一定的作用，但社会救济金仍为不可缺失的一个重要组成部分。日本的长期护理保险资金组成部分由政府与投保人各承担一半，并且在服务费用使用时个体仍然要承担10%的比例。韩国的长期护理保险与国情密切相关，政府、个人分别承担23%与18%，保险费额支出最大占比为60%，韩国更加侧重家庭照护，机构服务需要自付20%，而家庭则需支付15%。各国政府都承担了一定责任，然而责任的大小也是各有不同。

2 德国、日本、韩国长期护理保险融资模式的经验启示

德国作为长期护理保险制度的创始国，发展历史悠久，经验丰富，其融资模式的典型特征是政府强制将所有公民统一纳入至长期护理保险计划中来，覆盖范围广泛，涉及人群数量众多，对产生护理需求的群众允许申请护理给付补助，权利与义务的平等性强调十分明显。德国还注重鼓励大众开展居家养老模式，政府部门为居家进行家庭照顾的成员提供护理补贴，降低了机构护理中政府承担的费用比例，给付比例高达90%，筹集资金来源形式多样，给付方式灵活，通过国家有力调控安排达到互助共济的双赢目的。但是高范围的覆盖率与高程度的给付水平对于国家的经济发展状况和福利制度提出了新的要求。目前来看，我国的经济实力相比于德国仍有不小差距，并且我国幅员辽阔，人口基数庞大，地区间发展不平衡，着眼于我国国情，短期内实现全范围覆盖仍不太现实，给付报销高水平也难以达到[25]。不过我国依旧可以将权利与义务的平等性作为发展长期护理保险的根本目标，西部欠发达地区仍存在大量贫困人口，护理院等基础设施较为落后，信息化技术普及率低，应深入探究德国现金给付模式，欠发达地区推行现金给付以实现享受服务权力的公平性。

日本长期护理保险覆盖范围没有德国广泛，其覆盖人群主要集中在40岁以上，并且将65岁及以上的高风险老人设置为主要给付对象，资金周转程度较高，传统家庭观念意识较强，重视家庭养老，最先提出社区护理设想以便更好地实现就近接受照护、就地护理养老的目标。诚然，与之相匹配的是日本完善的基础设施建设、专业化队伍完善的护理队伍，我国与之相比还有不小差距，未来关于基础设施建设与专业化队伍的发展是我国工作的重心所在。虽然日本在公平性方面不及德国，但可以借鉴日本的个性化危急人群优先服务的做法，针对高危人群实行定制化护理方案。同时，日本强调事前预防性工作，在产生护理需求之前进行专业护理指导，一方面降低不必要护理需求产生，另一方面还可以降低未知风险与给付成本，因此值得学习借鉴。

相对来说，韩国长期护理保险体系发展时间不长，系统结构并不十分完善，但是其发展历程与我国的渐进式改革有异曲同工之处，都是先从国家宏观政策上取得较大程度跨越式发展，推行互助共济方针，进而从具体实践操作上循序平稳推进，首先立足于低水准给付、低水平缴费，然后逐步提高缴费基准、补贴标准与给付水准，韩国目前的缴费水平偏低，虽然彼此国情不同，但在长期护理保险的发展过程中具有诸多共性，基于我国现实情况，当前切不可走“高起点、高标准”路线，应稳扎稳打，因此，韩国的低起点并逐步发展推进的路径更值得学习借鉴。

3 构建长期护理保险融资模式的建议

首先，实行“三步走”战略，逐步扩大人群覆盖范围。由公平性原则可知，优越的制度、方针是将所有人群纳入长期护理保险范畴，确保所有公民合理合法享受到公平权力，此外，资金储备量应足够丰富，然而应首先考虑到我国目前的国情，面对当前贫富差距大、公民福利意识水平低、护理保险缴费率不高的情况，长期护理保险难以在开始阶段就达到全面覆盖，所以，针对缴费人群既要保证其有足够的资金缴纳，又要保证所有纳入体系结构中的个人享受到公平待遇。在已经建立相关体系的基础上，韩国的低起步、低费用、逐渐扩大覆盖范围、循序推动发展的政策值得我国参考，制度的建立初始阶段应将重点对象集中在失能老人、贫困老人身上[26]，具体可采取“三步走”方式：第一阶段建立起以事业单位、国家公职人员为主的人员方阵；对目标群体实行强制性参保策略，不在此范围内的群体鼓励其自愿参保。这一阶段保险资金构成来源主要是雇主与雇员，该阶段仍在初期摸索时期，暂不实施普惠政策。第二阶段覆盖人群为私企工作人士及自由从业者，因第一阶段的覆盖人群基本稳定，基础设施逐渐完善，服务系统较为完备，因此，此阶段中应将企业从业人员及自由职业者纳入至长期护理保险的缴纳与结算环节中来。第三阶段是长期护理保险定性的关键阶段，该阶段强调其涉及范围扩大到城市郊区及农村地区，城乡收入仍有不少差距，但是目前我国医疗保险实行城乡居民一体化发展目标，未来在城市与农村地区是否要实行差异化的缴费政策与给付水平融资模式值得继续拓展深化。

其次，实行互助共济政策，推动配套护理优惠稳步进行。德国、日本、韩国的长期护理保险制度的平稳运行与多方融资、财政兜底的策略直接相关，我国应借鉴国外经验明确费用负担机制，建立起政府、企业与个人三方承担费用政策[27⁃28]。个人自入职时就按时按额缴纳保费，在规定年龄达到并且有护理需求的前提下应允许其获取长期护理保险给付，韩国的低起步的做法值得我国学习，即个人、企业缴纳6成，政府承担25%，余下15%由个人负担。政府对于护理优惠策略应实行配套系统化，企业为员工购买的保险资金应提前给予一定程度的税前支付，调动企业积极性。而对于员工因购买护理保险而产生的必要费用也应该考虑将其排除在税收收入之外，发展起以长期护理社会保险为主、商业保险为辅的筹资模式。

再者，建立健全完善的护理资源制度，创立灵活给付机制。保障城乡居民均能平等享受被给付权力，政府部门应合理规划建设护理机构，保证其良性有序发展，尤其重点关注偏远地区护理机构运行状况，加大资金投放倾斜比例，提高护理资源质量。提倡建立专业护理学院及开设高校长期护理专业，出台相关政策引导外来务工人员及失业人员参与护理项目培训，有效促进富余人员再就业功能提升。给付内容的设置应突出不同人群的多样化护理需求根本导向，根据不同护理需求等级提供效率不同、成本不同的专业护理化服务。充分实现护理需求有效满足、资源利用合理适当的多重目标。建立更加灵活的给付方式，鼓励现金给付与实物给付同步运用，现金给付将极大提高偏远山村地区居民护理的积极性与便捷性，将通过根据不同的长期护理方式与内容设立给付上限与自担比例，不改变制度有效运行的前提条件下，申请人可自主选择任意护理方式。

最后，逐步调整筹资水平，发展现收现支筹资模式。我国目前面临着老龄人口数量增加、经济高速发展、民众生活质量需求较高等多种形式的社会化问题，失能失智群体对于护理服务的数量与质量问题提出了更高要求，长期护理预算费用逐年增加。因此，应学习德国“以收定支、收支平衡、略有结余”的筹资模式，我国确立大范围内的长期护理保险筹资水平时，优先通过相关试点城市的历史经验统筹兼顾确立符合国情的个人筹资水平，妥善解决目前护理需求远超过社会供给的困境，兼顾到减轻个人、家庭、社会经济与护理的目的[29]。我国行政区域较多，区域间经济发展不平衡状况显著，应避免过度集权，因地制宜下放部分自主权于各地长期护理保险负责部门，在中央政府设立的筹资水平的基础上各地结合实际本区域经济社会发展概括上下浮动一定比例调整筹资水平。