子宫癌肉瘤一例的MRI表现

甄燕玲， 曾文兵， 李 翔， 杨 染， 熊静娴， 向 露

1 病例介绍

患者，女，72岁，2019年2月患者无明显诱因出现不规则阴道流血，量多，呈暗红色，无血凝块。于外院行妇科彩超，提示子宫增大，宫内实质性占位，内可见较丰富血流信号。2019年3月，患者于我院行盆腔MRI增强检查(见图1)显示宫腔及宫颈管内肿块状及结节状异常信号。MRI诊断考虑宫腔及宫颈管内肿瘤性病变伴少许出血，病变局部侵犯宫壁浅肌层，双侧髂血管旁多发淋巴结转移。患者入院后给予诊刮术，病理检查提示子宫内膜中-低分化腺癌，经评估后有手术指征，无手术禁忌证，与患者家属沟通后，家属拒绝行内膜癌分期手术。遂于2019年3月11日行腹腔镜下全子宫及双附件切除术。术中见宫腔内鱼肉状赘生物，质地脆，不规则状，大小约6 cm×6 cm×6.3 cm，布满宫腔，肌层浸润约1/2，达宫颈内口处，浆膜层表面未见明显异常，宫颈正常大小，未萎缩，宫颈管未见明显异常。术后病理检查(见图2)提示子宫癌肉瘤(uterine carcinosarcoma,UCS)，侵及肌层，宫颈及双附件未见癌浸润。术后患者多次化疗，并分别于2019年4月、2019年8月、2019年10月及2020年6月在我院行MRI复查，阴道残端均未见明显增厚及肿块。

ⓐ宫腔、宫颈管内肿块状及结节状异常信号，矢状位大小约6.2 cm×6.1 cm，T1WI呈等及稍低信号，伴少许稍高信号；ⓑT2WI呈不均匀稍高信号；ⓒ弥散加权成像(diffusion weighted imaging,DWI)呈高信号；ⓓⓔ增强呈不均匀强化，局部侵犯宫壁浅肌层；ⓕ表观扩散系数图呈低信号

图2 UCS病理照片(HE×100)

2 讨论

2.1UCS是一种罕见的恶性双相肿瘤，占子宫恶性肿瘤的5%以下[1-4]，多发生于绝经后妇女，平均发病年龄为62～67岁，目前国内亦有未绝经病例的报道[1，5-6]。UCS侵袭性强、复发率高、预后差，5年平均生存率不到35%[7-8]。肥胖、未产、使用外源性雌激素、应用三苯氧胺以及盆腔辐射史可能与UCS发生风险增加有关[1，9]。UCS常表现为子宫体积增大、下腹痛和绝经后阴道流血，其中阴道流血是最常见的症状。本例患者临床表现与文献[1-2，4，9]报道相符。

2.2MRI具有良好的软组织分辨率，可较好显示肿瘤的浸润范围及深度，常用于UCS术前诊断、鉴别诊断及分期：(1)肿瘤生长方式：UCS可分为外生型和浸润型，以外生型多见[10]。瘤体常较大，表现为不规则结节或肿块，也可仅表现为子宫内膜增厚[11-12]。有研究认为子宫内膜前后径与最大子宫前后径比值(ET/AP)>0.63时，应警惕UCS可能[13]。本例ET/AP约0.87。瘤体多位于子宫腔内，少数可发生在宫颈、卵巢、输卵管或腹膜，也可呈息肉状脱出于宫颈或阴道[8，14]。肿瘤常侵及肌层，T2WI上表现为结合带消失或不连续，被稍高信号的肿瘤组织取代[15]。(2)信号特点：UCS恶性程度高，生长迅速，常伴有坏死、囊变及出血，MRI表现依赖于肿瘤分期及组织学，信号复杂。MRI平扫与子宫肌层相比，T1WI呈等或低信号，T2WI呈等或高信号，瘤内信号混杂，可见血管流空影，有助于与子宫内膜癌鉴别[15]。本例T1WI其内见斑片状高信号，考虑肿瘤出血所致。弥散加权成像(diffusion weighted imaging,DWI)上以高/混杂高信号为主，表观弥散系数图呈低信号。(3)强化特点：由于血供丰富，增强扫描早期实性部分呈不均匀明显强化，可见无强化区，为肿瘤坏死囊变所致，延迟期持续明显强化，强化程度类似或超过子宫肌层[16]。

2.3UCS应与以下疾病鉴别：(1)子宫内膜癌。血管流空影相对UCS少见，且可通过强化方式相鉴别[15]。据赵婷婷和闫斌[17]研究表明，DWI相对信号强度有助于子宫内膜癌与UCS鉴别。(2)子宫平滑肌肉瘤。来源于子宫肌层的肿块，边界不清，T2WI呈中等至高信号，伴出血、坏死，中央无强化是其典型特征[18-20]。(3)子宫内膜间质肉瘤。MRI表现为混杂信号，可出现子宫“破口征”或“通道征”、子宫腔内蜂窝状血管影等特征性表现，瘤内弧形T2低信号带亦具有一定特征性[21-22]。(4)腺肉瘤。子宫腔内肿块，T2WI上可见多发小囊灶是其典型表现，DWI信号相对较低[20，23]。(5)子宫内膜息肉。表现为子宫内膜表面良性结节状突起，T2WI上可见低信号的纤维核、瘤内高信号囊肿，不伴肌层浸润[24]。

2.4手术是早期或病灶局限的晚期UCS的常用治疗方法，研究表明，即使处于疾病早期也应该考虑辅助治疗[4]。放化疗联合应用可提高UCS各阶段的无进展生存率和总生存率，化疗、放疗加巩固化疗的“三明治”疗法对于提高患者生存率更有优势[25]。

综上所述，UCS较罕见，其侵袭性强、复发率高、预后差，临床表现不典型。肿瘤的双相性导致活检取样可能不够准确，因此术前进行影像学检查具有非常重要的意义。如果发现大的异质性浸润性肿瘤，伴有血管流空影或肌层浸润，或见脱出于宫颈或阴道的明显强化肿块，均应警惕UCS的可能。多数病例早期即有远处转移，一旦确诊，均应接受系统的影像学检查排除转移性疾病[1]。诊断为UCS的妇女应进行完整的分期手术，由于肿瘤复发率高，治疗过程还需要长期监测。