气管插管后上气道梗阻肺功能检查与治疗一例

廉湘琳， 赵桂华， 徐金义

1 病例介绍

患者，男，48岁，以“胸闷、气喘10 d”为主诉于2019年3月15日就诊于我院呼吸与危重症科门诊。10 d前无明显诱因出现胸闷、气喘，稍活动即感胸闷、气喘加重，伴咳嗽，无咳痰、发热等症状，于当地医院住院治疗，疗效差，遂来我院。既往患“2型糖尿病”10余年，患“高血压病”10年，3个月前因“高血压脑出血”在全身麻醉气管插管下实施手术治疗，遗留左眼视力下降。有吸烟史20余年，平均10支/d；饮酒史20年，平均50 ml/次。常规肺功能参数显示肺活量(vital capacity,VC)3.50 L，VC实测值占预计值的百分比(VC/Pred %)为82.2%，用力肺活量(forced vital capacity，FVC)为3.5 L，第1秒用力呼气容积(forced expiratory volume in 1 second,FEV1)为1.41 L，第1秒用力呼气容积占预计值的百分比(FEV1/Pred %)为44.3%，第1秒用力呼气容积占用力肺活量的百分比(FEV1/FVC %)为42.3%，每分钟最大通气量(maximum ventilation volume per minute,MVV)为28.18 L/min，每分钟最大通气量占预计值的百分比(MVV/Pred%)为22.8%，诊断为重度阻塞性通气功能障碍。流量-容积(flow volume,F-V)曲线示气道内径不受吸气、呼气时相变化，气道阻力恒定，吸气相和呼气相都出现平台样改变，并且两者的流速基本相等(见图1)。脉冲振荡(impulse oscillometry system,IOS)参数显示：呼吸总阻抗(respiratory system impedance,Zrs)实测值占预计值的百分比为431.4%、共振频率(resonant frequency,Fres)31.55 Hz、5 Hz时的气道阻力占预计值的百分比(R5/Pred%)为365.3%、20 Hz时的气道阻力占预计值的百分比(R20/Pred %)为164.4%、X5实测值为-0.66 Hz。频谱分析图：R全频异常抬高，X曲线中X5负值减少，X35正值增高，呈弓背向上弧形(见图2)。结构参数图显示中心和周边气道可出现大红三角，中心气道“蝴蝶结”明显大于周边气道(见图3)。诊断为固定型上气道梗阻。颈部+肺部CT检查：气管上段软组织增厚，局部软骨形态欠规整，管腔狭窄(见图4)。2019年3月18日支气管镜检查并行气管上段狭窄介入治疗术，术中见声门开放良好，声门下气管上段狭窄，镜身能通过，气管管腔通畅、黏膜光滑，隆突嵴锐利；左、右主支气管及其所属各叶段支气管管腔通畅、黏膜光滑。于声门下气管狭窄处予高压球囊扩张，后行硅酮支架置入，于支架内予球囊扩张后支架释放，调整支架于适当位置后，拔出硬镜鞘管，插入喉罩，经喉罩进入软镜，观察支架位置良好(见图5)。

图1 肺功能流量-容积曲线图

图2 脉冲振荡检查频谱分析图

图3 脉冲振荡检查结构参数图

图4 颈部CT检查所见

图5 支气管镜检查并行气管上段狭窄介入治疗图

2 讨论

2.1气管插管(endotracheal intubation,ETI)在临床急救、全身麻醉和危重症患者气道管理中必不可少，但拔管后往往会出现上气道梗阻(upper airway obstruction,UAO)，即气管隆突以上管腔阻塞，常见于气囊与气管壁接触的部位[1]，这可能与气管插管及气囊压迫周围组织结构造成机械性损伤，以及套管材质对上呼吸道黏膜的化学性损伤有关[2]。Cooper和Grillo[3]报道大约有10%的气管切开后患者出现UAO，多数发生在1个月以内，尤其在瘢痕体质患者中UAO发生率更高，发生时间更短[4]。因此有气管插管或气管切开病史患者，需警惕UAO可能，但只有当气道阻力明显增加时，患者才会出现如平静时呼吸困难、活动后明显加重等临床症状，部分出现吸气性三凹征，而轻症者易被误诊为支气管哮喘、慢性阻塞性肺疾病等气道疾病，临床医师对此常延误诊治甚至导致患者死亡。因此，UAO重在早期诊断、早期治疗。支气管镜或颈部CT气管图像检查有助于UAO的发现及确诊，但因其需特殊设备仪器，未能常规应用。通过F-V曲线和IOS检查有助于判断阻塞的部位，估计病变的程度，对UAO具有重要诊断价值，其无创、简便、安全、费用低，尤其是容量-流速环被建议作为喉气管疾病的初筛方法[5]。

2.2Miller和Hyatt[6]根据UAO的F-V曲线特征性平台样改变的形态将UAO分为胸外可变型、胸内可变型、固定型。本例固定型UAO患者F-V曲线吸气相和呼气相出现特征性平台样改变，即呼出峰流速(peak expiratory flow,PEF)和呼出流量(forced expiratory flow,FEF)的25%(FEF25%)、50%(FEF50%)、75%(FEF75%)皆下降，降支近似直线，其原因是UAO患者在高肺容积阶段，等压点位于大气道内，但由于大气道内存在病变，导致气流阻力增加，PEF、FEF25%下降；在低肺容积阶段，等压点移向小气道内，虽然细支气管本身并无病变，但由于小气道管壁无软骨支撑，导致小气道动态压缩，且大气道病变的存在，亦加重了流速(FEF50%、FEF75%)的下降，从而出现PEF、FEF25%、FEF50%、FEF75%均匀下降，降支近似一直线，即呼气相平台的出现，吸气相亦因病变位置固定、气流阻力高且恒定，气流受限表现为平台样改变。王泽强等[7]在研究70例UAO患者后，发现MVV%下降程度较FEV1%下降更明显，其为UAO的敏感指标。本例患者MVV/Pred%为22.8%，FEV1/Pred%为44.3%，与之结论一致。IOS法因无需受检者特殊配合和对测定气道阻力的敏感性更高[8]，在早期诊断UAO比常规肺功能检查有更大的优越性，Zrs、R全频段及Fres增高，而X5负值减少，结构参数图显示中心气道和周边气道可出现大三角形，中心气道“蝴蝶结”明显大于周边气道，频谱分析图中R全频异常抬高，X曲线中X5负值减少，X35正值增高，呈弓背向上弧形，以上特征能判断气道阻塞的部位及严重程度，闫菲等[9]在分析150例大气道阻塞患者常规肺功能检查和IOS参数后，发现频谱分析图曲线的阳性检出率更高。

总之，ETI或气管切开所致UAO明显增多，而有效、快速且经济的常规肺功能检查和IOS技术是筛查UAO的首选，值得临床推广。