失志综合征量表Ⅱ的汉化及在癌症患者中的信效度检验

欧娜，胡小萍，綦三阳，罗小艳，聂文洁

癌症是全球各种疾病中导致患者死亡的第二大死因，2018年全球癌症新发病例数达1 810万例，死亡例数约为960万例［1］。中国是一个癌症高发大国，据2014年世界卫生组织（WHO）和国际肿瘤研究署（IARC）发布的全球肿瘤报告指出：中国癌症发病人数约占全球癌症总发病人数的22%，并且在184个国家和地区中，癌症发病率排名为第68位，位于中等偏上水平［2］。癌症患者因疾病治疗、社会家庭环境、经济条件、疾病认知等多种因素导致心理问题高发，有研究指出，癌症患者精神心理疾病的发病率是普通人群的3倍［3-4］。而失志综合征作为精神心理学科一个新的诊断，近二十多年里肿瘤心理学家们对其的关注度与日俱增［5］。

失志综合征是指由一系列负性生活事件引发的一种心理痛苦的状态，表现为一段时间内持续无法应对，从而出现无助感、无望感、无意义感以及自尊受损［6-7］，其常发生于患有癌症或终末期疾病的患者中。而据以往的研究结果显示，失志综合征在以上患者中的发病率高低不一，其发病率为13.3%～33.3%［5，8］，有主要是因为不同研究采用的评估工具不同。现有用于评估失志综合征的工具有：心身研究诊断标准结构化访谈（Structured Interview for the Diagnostic Criteria for Psychosomatic Research，DCPR）［9-10］、主观应对无能问卷（Subjective Incompetence Scale，SIS）［11］、简短失志量表（The Short Demoralization Scale，SDS）［12］、失志量表（The Demoralization Scale，DS）［13］以及DS的改良量表（The DS-Ⅱ）［14-15］。

DCPR是一种需要由专业医生来进行评估的半结构式访谈问卷，用于评估患者在一个月及以上时间是否出现了自认为没有达到自己或他人的期望、无法应对的紧急情况、以及经历过无助、绝望和/或放弃的感觉［9-10］。DCPR对评估人员资质要求较高。SIS是由患者根据过去一周的情况进行与无法应付及绝望有关的不利情况的自我评价［11］，主要是对患者的主观无能感作评估，而主观无能感只是失志综合征的主要特征，两概念并不完全相等，所以用SIS评估患者失志综合征的灵敏度欠佳。SDS是一个包含了5个维度（失去生命的意义、沮丧、气馁、无助和失败感）10个条目的评估失志综合征的工具［11］。但是，SDS目前只在西班牙语中得到有效的心理学验证，其稳定性有待进一步验证。DS［13］是一个专门用于评估癌症患者失志综合征的量表彭丽媛，被世界多国翻译成多种语言，包括意大利语［16］、西班牙语［17］、德语［18］、匈牙利语［19］、爱尔兰语［20］以及汉语［21］，但是这些研究在进行DS的心理学测量时发现了该量表的因子结构存在争议，除此之外，DS也没有检测重测信度、其区分效度也不足。基于此，ROBINSON等［14］于2016年对DS作出了改良和重新验证。

DS-Ⅱ是DS的改良版，DS-Ⅱ由2个维度（意义和目的、痛苦和应对能力）16个条目组成［14-15］。DS-Ⅱ总分为0～32分，总分≤9分为轻度失志，10～19分为中度失志，≥20分为重度失志［22］。DS-Ⅱ的重测信度为0.88，内部一致性为0.80［14］，Cronbach's α系数为0.89。另外，DS-Ⅱ与心理痛苦的相关系数为0.73，其还能区分出差异为2分的两组不同症状水平高低的失志患者［15］。总的来说，该量表具有良好的信效度并具有高度的灵敏度和特异度，且因子结构稳定，同时DS-Ⅱ的缩减也增加了患者自我报告的依从性。因此，DS-Ⅱ是目前最适合用于评估癌症患者失志综合征的工具。

失志综合征的基本特征是丧失生命意义和生存意志［23］，其对癌症患者的自杀意愿有重要的预测作用。据研究显示，癌症患者自杀意愿的增加与其失志综合征的严重程度呈显著相关［24］。失志综合征对癌症患者的应对方式、生活质量有很大的负面影响，如邓莉莎等［25］研究表明，患有失志综合征的癌症患者更容易采取屈服的应对方式，其生活质量也更低。此外，患有失志综合征的癌症患者也更易出现尊严丧失［26］。然而，失志综合征是一种可治疗的精神心理疾病，对其评估可能有助于干预措施的开展，从而减弱其对患者的负面影响。

我国对失志综合征的研究起步较晚，目前暂无国内学者研制的失志综合征评估工具。鉴于DS-Ⅱ在评估失志综合征上的优越性，本研究旨在引进英文版DS-Ⅱ并将其汉化，并对其进行信度和效度的验证。

1 对象与方法

1.1 研究对象 2019年8月—2020年1月招募来自湖南省衡阳市南华大学附属南华医院住院癌症患者为研究对象，并按照中文版DS-Ⅱ总分的高低对其进行排序，分别筛选出分数排名在前27%（高分组）和后27%（低分组）的患者。纳入标准：（1）病理学检查已确诊为癌症；（2）≥18周岁；（3）自愿参加此次访谈并签署知情同意书；（4）无精神疾患或完全失语，能够接受调查和评估；（5）非保护性医疗患者。排除标准：身体或心理上无回答能力。本研究获得了南华大学附属南华医院临床研究伦理委员会的批准（批号：2020-KY-40）。

1.2 研究工具

1.2.1 社会人口学和疾病相关信息表 本研究自编社会人口学和疾病相关信息表，经初步验证，该表的Cronbach's α系数为0.87，具有较高的信度。社会人口学资料包括研究对象的性别、年龄、职业状态、受教育程度、婚姻状态等。疾病相关信息包括Karnofsky功能状态评分标准（KPS）评分、疾病诊断、是否转移、主要治疗方式、患病时长、有无伴随其他疾病。

1.2.2 中文版DS-Ⅱ 本研究据美国矫形外科医师学会循证医学委员会（American Academy of Orthopaedic Surgeons Evidence Based Medicine Committee，AAOS）推荐的指南［27］进行量表的翻译和跨文化调适。具体流程包括：（1）正译和回译：选取两名具有医学和非医学专业文化背景且均熟悉英汉双语的翻译者将英文版DS-Ⅱ翻译成中文；同样条件的另外两名翻译者将中文版回译成英文，并将回译后的英文版与原英文版进行等价性评定。（2）专家审查：组建专家团队包括肿瘤医学专家2名、肿瘤护理专家2名、心理学专家2名对翻译版本与源语言量表进行语意等价、习语等价、经验等价、概念等价上的审查，经讨论并达成一致意见后，得到终稿前的量表版本。（3）预试验：采取目的抽样方法抽取衡阳市一所三甲医院30例住院癌症患者进行预试验，参与者均会被询问他们对终稿前量表版本的指导语、条目和回答方式的理解，分别用“清楚”和“不清楚”进行评判。如评判为不清楚，则要求参与者给出具体理由或修改意见，参与者意见为“清楚”至少达到80%以上，如有20%以上的参与者认为量表某处为“不清楚”时，则需要对该处进行再次修改。经预试验后的版本即为中文版DS-Ⅱ，共2个维度，包含16个条目，条目选项为Likert 3级评分法，计分范围为0～2分。DS-Ⅱ量表总分为0～32分，量表总分≤9分为轻度失志，10～19分为中度失志，≥20分为重度失志。

1.2.3 医院焦虑抑郁量表（Hospital Anxiety and Depression Scale，HADS） HADS用来测量研究对象的情绪困扰，共含2个维度、14个条目，其中有7个条目测量焦虑，另外7个条目测量抑郁。条目选项采取Likert 4级评分法，从低到高分别计0～3分。焦虑和抑郁子量表的评分标准为：0～7分属无症状；8～10分提示为轻度患者；11～15分提示为中度患者；15分以上提示为重度患者。HADS应用在中国住院患者中的信效度良好，HADS总体、焦虑亚量表及抑郁亚量表的Cronbach'sα系数分别为0.879、0.806、0.806。

1.2.4 埃德蒙顿症状评估量表（The Edmonton Symptom Assessment System，ESAS） ESAS主要用于评估癌症患者常见的躯体和心理症状，包括10个既定症状和1个可选症状，分别为：疼痛、疲倦、恶心、抑郁、焦虑、嗜睡、食欲、睡眠、幸福感、呼吸急促和其他。各症状均采用0～10分的数字评分法，0表示无症状，10表示所能想象到的最严重程度，患者选择一个最能代表自己主观感受的数字，数字越大表示症状越严重，1～3分为轻度，4～6分为中度，7～9分为重度。ESAS在中国癌症患者中验证后的Cronbach's α系数为0.72［28］。

1.3 样本量估计 根据国际量表设计原则，工具中的1个条目对应5～10个样本，以英文版DS-Ⅱ的16个条目计算，需160例样本。考虑到样本回收中遗失和无效的量表，再将其扩大20%。扩大后需样本192例。又因为验证性因子分析需要与探索性因子分析有不同的样本来源，且使用结构方程进行验证性因子分析最低样本量不少于200例，故共抽样需达到400例。

1.4 数据收集 首先，研究者向患者介绍了本研究的目的，并获得其知情同意。其次，患者按要求填写调查问卷，其基本信息由研究人员通过住院病历获取。研究对象花了5～15 min填写问卷，填写过程中，如果其对某些问题不理解，可以向数据收集者求助。为了防止数据收集者与患者之间的沟通产生偏差，进行了标准化解释。填写完毕后，数据收集者会对问卷进行检查，以防数据遗漏。

1.5 统计学方法 由双人录入数据，并使用SPSS 24.0和AMOS 22.0进行数据分析。计数资料采用相对数表示，计量资料采用（±s）表示，组间比较采用独立样本t检验；采用题总相关法（即各条目得分与量表总分进行直线相关分析）和临界比率值法对该量表进行项目分析。

由2名肿瘤医学专家、2名肿瘤护理学专家和2名肿瘤心理学专家组成的专家小组对每个条目与各维度的相关程度使用1～4分进行评判，并计算量表内容效度指数（CVI），包括条目内容效度指数（I-CVI）和总量表内容效度指数（S-CVI）。I-CVI>0.8、S-CVI>0.9，可认为研究工具有较好的内容效度。将HADS、ESAS和KPS评分与DS-Ⅱ作相关性分析，测量该研究工具的效标关联效度和区分效度。

采用主成分分析法进行探索性因子分析，探讨条目池的维度和量表的结构。根据KMO值和Bartlett's球形检验来衡量中文版量表是否适合做因子分析。采用验证性因子分析来测试模型的拟合效度，进一步分析其结构效度。采用Cronbach's α系数对中文版DS-Ⅱ及其子量表进行内部一致性检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 中文版DS-Ⅱ 通过正译、回译、专家审查以及终稿前DS-Ⅱ在30例住院癌症患者中的预试验研究，最终形成了中文版DS-Ⅱ。在预试验中，有10例患者对条目13（我不是一个有价值的人）的评判为“不清楚”，其中有5例认为此问题表述复杂，有3例表示对“价值”二字无法理解，另2例未写明原因。经专家小组以及预试验参与者商议，将其修改为：我是一个没用的人。

2.2 社会人口学和疾病相关信息 共发放500份问卷，回收有效问卷410份，问卷有效回收率为82.0%，拒绝填写的原因有不感兴趣（n=40），感觉太累（n=26），和个人原因（n=24）。本研究最终纳入410例样本进行分析，纳入分析的癌症患者的社会人口学资料和疾病相关信息见表1。调查对象的年龄为19～87岁，平均年龄（56.0±13.5）岁，以男性为主（56.1%），大多数文化水平较低，多为中学及以下（95.4%）；肿瘤类型以肺癌最多（25.1%），大部分患者合并其他疾病（67.3%）。

表1 社会人口学资料及疾病相关信息表（n=410）Table 1 Socio-demographic and disease-related information of 410 Chinese cancer participants

2.3 项目分析 高分组和低分组的16个条目得分比较，差异均有统计学意义（P<0.05），见表2。各条目得分与总分之间的相关系数为0.532～0.663（P<0.05），见表3。两个维度之间的相关系数为0.159（P<0.05）。

表2 各条目的高、低分组均值及两者的差异比较（±s，分）Table 2 Average score for each item and associated intergroup differences of high and low score groups

表2 各条目的高、低分组均值及两者的差异比较（±s，分）Table 2 Average score for each item and associated intergroup differences of high and low score groups

条目 高分组（n=110）低分组（n=110） t值 P值1.我为别人做不了什么有价值的事 1.58±0.50 0.47±0.50 -34.58 <0.001 2.我的人生似乎是无意义的 1.35±0.48 0.26±0.46 -30.99<0.001 3.我的人生没有目标 1.64±0.48 0.41±0.49 -30.58<0.001 4.我无法控制自己的情绪 1.41±0.49 0.43±0.50 -76.72<0.001 5.没有人能帮助我 1.19±0.39 0.22±0.41 -62.35<0.001 6.我觉得我帮不了自己 1.79±0.41 0.60±0.49 -31.64<0.001 7.我觉得没有希望了 1.50±0.50 0.35±0.48 -33.58 0.003 8.我觉得很烦躁 1.77±4.20 0.45±0.50 -29.60<0.001 9.我处理不好我生活中的事 1.35±0.48 0.29±0.46 -48.48<0.001 10.我的人生有许多遗憾 1.32±0.47 0.38±0.49-40.408<0.001 11.我很容易伤心、难过 1.09±0.46 0.58±0.50 -37.15<0.001 12.我对发生在我身上的事情感到痛苦 1.62±0.49 0.40±0.49 -30.79 <0.001 13.我是一个没用的人 1.27±0.45 0.12±0.32 -33.92<0.001 14.我宁愿不活着 1.20±0.40 0.05±0.23 -33.29<0.001 15.我感到很孤独 1.63±0.48 0.62±0.49 -49.38<0.001 16.发生在我身上的事使我陷入了困境 1.47±0.04 0.50±0.05 -39.62 <0.001

2.4 效度分析

2.4.1 内容效度 6名专家对中文版DS-Ⅱ进行内容效度判定。中文版DS-Ⅱ的S-CVI为0.94。在语义表达I-CVI值上，除条目15和条目16的I-CVI为0.83外，其余14项I-CVI均为1.00。在内容相关性I-CVI值上，16个条目均为1.00。

2.4.2 探索性因子分析 将410份回收数据按序号均分为两部分。将前半部分（样本一，n=205）按主成分分析法进行探索性因子分析，结果显示：KMO值为0.887，Bartlett's球形检验χ2=4 018.126，P<0.001，说明该样本适合进行因子分析。采用方差最大正交旋转，提取特征根>1的2个公因子（图1），累积方差贡献率为61.342%，各条目对应因子的载荷值均>0.400，无双载荷现象。因子1和因子2均包含8个条目（表3），且条目的因子归属与原量表一致。

表3 中文版DS-Ⅱ各条目特征及其因子载荷Table 3 The characteristics of each item and factor loading in the Chinese version of DS-Ⅱ

图1 中文版DS-Ⅱ碎石图Figure 1 The scree plot of the Chinese version of DS-Ⅱ

2.4.3 验证性因子分析 为进一步验证探索性因子分析的合理性，本研究采用最大似然法对后半部分（样本二，n=205）进行验证性因子分析。以2个公因子为潜变量，16个条目为观察变量。根据图2所示，各条目与对应维度之间的相关系数为0.60～0.86，两个维度之间的相关系数为0.15。此外，量表的各项拟合指数均表现良好（表4）。

图2 中文版DS-Ⅱ因子结构方程模型图Figure 2 Factor structural equation model diagram of the Chinese version of DS-Ⅱ

表4 中文版DS-Ⅱ量表验证性因子分析拟合指数Table 4 Goodness-of-fit indices in confirmatory factor analysis of the Chinese version of DS-Ⅱ

2.4.4 效标关联效度和区分效度 中文版DS-Ⅱ总分与HADS总分及其焦虑、抑郁子量表呈正相关，与ESAS总分及疼痛、疲倦、抑郁、焦虑子条目也呈正相关，但是DS-Ⅱ总分与KPS评分呈负相关（P<0.05），见表5。

表5 中文版DS-Ⅱ与HADS、ESAS及KPS的相关性分析Table 5 Correlation analysis of the Chinese version of DS-Ⅱ with HADS，ESAS and KPS

2.5 信度分析 中文版DS-Ⅱ的Cronbach's ɑ系数为0.877，意义和目的以及痛苦和应对能力的Cronbach's ɑ系数分别为0.915和 0.899。

3 讨论

失志综合征是精神心理学科的一种新的诊断，其与癌症患者的自杀意向呈显著相关（RR=2.0）［29-30］。西方国家关于失志综合征的研究较多，而国内缺乏对失志综合征的关注，也没有合适的评估工具。本研究通过引进DS-Ⅱ，并将进行翻译、回译和文化调适后，再对其进行信效度检验，最终形成了中文版DS-Ⅱ。

3.1 项目分析 临界比率值法和题总相关法是项目分析中用于检验量表各条目的合适或可靠程度的方法，其中临界比率值法以量表高低分的27%作为分组时的鉴别度最为可靠。本研究采用临界比率值法将高分组（前27%）与低分组（后27%）在每个条目上的得分进行t检验，结果显示两组在16个条目上的得分有统计学差异，说明该量表具有通过得分高低区分不同严重程度失志综合征的能力。另外，采用了题总相关法对各条目得分与量表总分之间进行相关性分析。本研究中除条目4“我无法控制自己的情绪”与总量表的相关系数为0.398外，其余15个条目的分与量表总分的相关系数均>0.40。说明这15个条目对该量表整体构成均有帮助。此外，考虑到条目4得分与量表总分的相关系数接近0.40，且专家组认为该条目很重要，综合考虑后，予以保留。

3.2 中文版DS-Ⅱ具有良好的效度 本研究采用CVI作为内容效度量化测评指标。内容效度结果S-CVI为0.94，I-CVI为0.83～1.00，提示量表的内容效度良好，各条目的代表性较好，量表中所涉及的内容可以充分体现失志综合征的概念。

DS在各研究中进行心理学测量时发现存在因子结构的争议，并且各维度的条目组成与原量表在很大程度上不一致［18，20-21］。所以在对DS-Ⅱ汉化时，有必要进行探索性因子分析和验证性因子分析。

通过探索性因子分析对量表的结构效度进行分析。采用方差最大正交旋转，提取出了2个公因子，并且各条目在对应因子上的载荷值均>0.40，且无双载荷的现象。量表因子数及各条目在2因子上的分布均与原量表［14］及西班牙版本［31］一致。2因子解释了总变异量表的61.342%，高于原量表的46.8%，这可能是由于研究中不同的样本特征所致。但是，总的来说，DS-Ⅱ的量表结构稳定，在不同文化及地域特征中均呈现出一致性。

DS-Ⅱ原量表及国外其他各版本均未对该量表的结构进行验证。本研究使用验证性因子分析进一步验证量表的结构，验证结果显示：量表的各项拟合优度指数表现良好，这表明中文版DS-Ⅱ具有良好的效度。

在效标关联效度分析上，本研究和其他许多研究一样［15，32-33］发现失志综合征和焦虑、抑郁之间存在高度的相关性。当提出最初的DS版本［13］时，两者的高度相关性就已被发现。本研究中的分析结果进一步验证了两者之间的密切关系。此外，本研究还发现了失志综合征与癌症患者症状负荷的相关性，患者疼痛和疲倦程度越重，越容易出现失志综合征。以上分析均说明中文版DS-Ⅱ具有良好的效标关联效度。中文版DS-Ⅱ也具有良好的区分效度，研究发现：失志综合征与癌症患者的KPS评分呈负相关，这与BELAR等［31］的研究是一致的。

3.3 中文版DS-Ⅱ具有良好的信度 信度反应工具所获结果的一致程度或准确程度。研究中采用Cronbach's ɑ系数来反映量表的内在一致性。本研究结果显示：总量表Cronbach's ɑ系数为 0.877，意义和目的以及痛苦和应对能力的Cronbach's ɑ系数分别为0.915和0.899。说明该量表的内在一致性较好，信度较高。这与BELAR等［31］（DS-Ⅱ Cronbach's ɑ系数 0.88）、ROBINSON 等［14］（DS-Ⅱ Cronbach's ɑ 系数 0.80）研究结果相近。但是，考虑到失志综合征属于不稳定的情绪变量，并且患者在两次中文版DS-Ⅱ测量的间隔期可能出院将造成测量的环境改变，所以本研究没有进行重测信度的测量。

4 结论

综上所述，本研究结果证明了中文版DS-Ⅱ具有良好的心理测量学特性。中文版DS-Ⅱ与原量表的结构组成一样。通过Cronbach's ɑ系数计算，证明中文版DS-Ⅱ总量表及其2个分量表具有较高的内部一致性。失志综合征与抑郁、焦虑、疼痛、疲倦、KPS评分的相关系数较高，说明中文版DS-Ⅱ有较好的效标关联效度及区分效度，且量表各项拟合优度指数良好。因此，本研究初步支持中文版DS-Ⅱ是评估中国癌症患者失志综合征可靠的、有效的工具。这一衡量标准将应用于临床实践，以帮助医务人员对临床失志综合征患者进行早期的识别和干预。

作者贡献：欧娜、胡小萍进行文章的构思与设计，结果的分析与解释，撰写论文；欧娜进行研究的实施与可行性分析；欧娜、胡小萍、綦三阳、罗小艳、聂文洁进行数据收集、整理；欧娜、綦三阳进行统计学处理；胡小萍进行论文的修订，负责文章的质量控制及审校，对文章整体负责、监督管理。

本文无利益冲突。