癫痫持续状态致交叉性小脑神经机能联系不能2例

杨慧佳 马翠 张亚男 王永红张海宁

交叉性小脑神经机能联系不能（crossed cerebellar diaschisis，CCD），亦作交叉性小脑性失联络，是指一侧大脑损伤，使皮质-桥脑-小脑通路中断导致对侧小脑可出现代谢及血流量减低的现象[1]，多由影像学早期发现。CCD由Monakow在1914年首先提出[2]，主要见于大脑半球和丘脑梗死、幕上肿瘤和感染，较少见于癫痫，特别是癫痫持续状态[3-4]。临床上，通常没有小脑功能障碍的症状。然而CCD患者DWI影像改变与脑梗死难以区分，易对临床诊断及治疗造成困扰。现将我科近期收治的2例癫痫持续状态（status epilepticus，SE）致CCD的临床资料、辅助检查、治疗及随访情况进行分析。

1 临床资料

病例1 患者，男，48岁，因“发作性抽搐4年，再发10 h”入院。患者4年前开始出现间断强直阵挛发作，口服抗癫痫药控制（具体不详）后抽搐未再发作，遂用药1年后自行停药。于入院前10 h无明显诱因出现抽搐，表现为头向右偏，双眼向右凝视，右上肢屈曲抖动，左上肢及双下肢伸直伴有口吐白沫，舌咬伤，尿便失禁，每次持续4～5 min，发作间隔意识未恢复至基线水平，当地医院予以地西泮注射液20 mg静脉推注后，抽搐仍未控制，遂来我院。既往史：左侧基底节出血病史5年，曾行“左侧骨瓣开颅血肿清除术”，术后遗留右侧肢体活动不灵，生活尚可自理；高血压病史8年，血压最高200 mmHg/120 mmHg；糖尿病病史2年；否认癫痫家族史，无高热惊厥史，出生史正常。入院查体：体温 37.8℃，血压 160 mmHg/90 mmHg，脉搏 110次/min，呼吸 22次/min，朦胧状态。双眼向右侧凝视。右上肢肌张力增高，感觉、共济查体不能配合。双侧Babinski’s征、Chaddock’s征阳性。脑膜刺激征阴性。辅助检验：血尿便常规、凝血、肝/肾功、血糖、心肌损伤标志物，电解质等实验室化验无关键阳性指标。辅助检查：头部MRI（癫痫发作控制完全控制24 h）：左侧颞顶部骨质不连续，左侧大脑半球、右侧小脑半球见大片样长T1、长T2信号，dark-fluid呈高信号，DWI呈高信号，相应部位ADC呈低信号（图1A）。左侧基底节区不规则长T1、长T2信号，dark-fluid呈低信号。长程脑电图监测到数次临床下脑电发作，提示部分性发作（左颞起源可能性大）的脑电图特点（图2）。经颅多普勒超声提示左侧大脑中动脉轻度狭窄，入院时患者血乳酸水平升高，抽搐控制后，乳酸水平降至正常范围，余辅助检查未见明显异常。患者入院后即给予丙戊酸钠1200 mg持续泵入，24 h后患者意识逐渐恢复基线水平，右上肢肌张力恢复正常，于癫痫发作完全控制1周后复查头部MRI示左侧大脑半球、右侧小脑半球见大片样长T1、长T2信号，dark-fluid呈高信号，DWI呈高信号，相应部位ADC呈低信号，较前片未见明显变化（图1B）。

图1 病例1头部MRI A.距癫痫发作完全控制24 h，左侧大脑半球、右侧小脑半球大片信号改变，DWI呈高信号，相应部位ADC呈低信号；B.距癫痫发作完全控制1周，较前片（A）未见明显变化。

图2 病例1脑电图中1次部分性放电

病例2 患者，男，28岁，因“发作性抽搐45 d，再发14 h”入院。45 d前无明显诱因出现抽搐发作，表现为意识丧失，四肢屈曲抖动，持续2～3 min后自行恢复，共发作5次，就诊于当地医院，予卡马西平治疗（100 mg每天2次）。入院14 h前无明显诱因再次出现发作性抽搐伴意识丧失，伴舌咬伤、尿失禁，发作间期意识无恢复，持续1 h无缓解，当地医院予地西泮注射液20 mg静脉推注后，意识仍未恢复，为求系统诊治来我院。病前无感冒、发热，近期体重无著变。既往：左侧基底节出血病史8 m，行“左侧去骨瓣减压术”，术后遗留构音障碍、右侧肢体活动不灵；高血压病病史5年，收缩压最高200 mmHg；个人及家族史无殊。入院查体：体温 37.4℃，血压 192 mmHg/122 mmHg，脉搏 128次/min，呼吸 24次/min，浅昏迷。双侧瞳孔等大同圆，双侧直、间接对光反射灵敏，双眼向右侧凝视。四肢肌张力正常，病理反射未引出，脑膜刺激征阴性。余查体不配合。辅助检验：血尿便常规、凝血、肝/肾功、血糖、心肌损伤标志物，电解质等实验室化验无关键阳性指标。辅助检查：头部MRI（距癫痫完全控制30 h）：左额颞部术后改变，局部脑组织向外突出，左侧大脑半球、右侧小脑半球见弥漫性异常信号，T1WI呈稍低信号，T2WI呈高信号，dark-fluid呈高信号，DWI呈高信号，ADC值减低（图3A）；长程脑电图提示左侧脑功能下降，局灶性发作的脑电图特点（见图4）。经颅多普勒超声提示左侧大脑中动脉远段闭塞或极重度狭窄，入院时血乳酸水平升高，抽搐控制后患者乳酸水平降至正常范围。入院后予静脉泵入丙戊酸钠，口服卡马西平200 mg（每天2次），间断肌注苯巴比妥钠注射液，后患者状态较前好转，距发病22 h后抽搐发作控制良好，无右侧肢体活动不灵较前加重及头晕。复查头部MRI（间隔1个月）示左侧大脑半球、右侧小脑半球弥漫性异常信号，T1WI呈稍低信号，T2WI呈高信号，dark-fluid呈高信号，DWI呈高信号（较前片减低），ADC值升高（图3B），间隔半年复查头部MRI示左侧大脑半球、双侧小脑半球异常信号，较前片无明显变化（图3C）。

图3 病例2头部MRI A:距癫痫完全控制30 h，左侧大脑半球、右侧小脑半球弥漫性异常信号，DWI呈高信号，ADC值减低；B:间隔1个月，左侧大脑半球、右侧小脑半球弥漫性异常信号，DWI呈高信号（较图A减低），ADC值升高；C:间隔半年，左侧大脑半球、右侧小脑半球弥漫性异常信号，DWI呈高信号，ADC值升高。

图4 病例2脑电图中的1次右侧颞叶局灶性放电

2 讨论

目前多认为CCD现象是因神经功能联系中断导致继发性脑组织血流减慢、远隔部位功能减低而形成[5]。皮质-桥脑-小脑（cortical-ponts-cerebellum，CPC）纤维束是 CCD现象发生的解剖学基础。KIM等[6]报告可通过测定受损纤维束的各项异性分数（fractional anisotropy，FA）评估 CCD发生的可能性，FA值越低提示CCD发生的可能性越大。中枢神经系统多种疾病如脑梗死，幕上肿瘤等累及CPC通路时即可引起CCD现象。SE时，长时间兴奋性突触活动可能造成CPC通路神经元神经冲动过度传输，导致GABA能浦肯野细胞减少，最终造成对侧小脑半球的神经元坏死、代谢减低，产生CCD现象[7-8]。一些研究已经证实在长期癫痫发作中神经元损伤、产生细胞毒性和（或）血管源性水肿的显著风险[9]，当癫痫发作频繁或SE时，兴奋性突触活动的增多会增加能量代谢和脑血流量[10]，但脑血流量的增加不能满足高代谢需求，两者间平衡调控失败从而导致组织缺氧，刺激无氧糖酵解，致钠／钾泵衰竭和细胞毒性水肿[11-12]，在DWI像上表现为高信号[13]。有研究应用动脉自旋标记法（arterial spin labelling，ASL）评估了26例癫痫发作致大脑皮层受损患者的对侧小脑灌注情况，发现SE可导致沿CPC通路的小脑过度兴奋性输入，而SE所致脑皮质受损可减少这种兴奋性传输，其中癫痫活动引起的过度兴奋性输入对于对侧小脑灌注状态影响较大[14]。DWI可早期显示SE后CCD的发生[15]，影像学改变与多发脑梗死、脑栓塞等类似，但其症状学及脑血管病相关评估常不支持，在除外以上可能后需考虑CCD。

文中2例患者经系统的检查排除多发血管病变导致的梗死，除外栓塞和血管炎的可能后考虑其影像学改变为SE致幕上脑组织水肿继发小脑改变的CCD现象。患者表现为癫痫持续状态，头颅DWI弥漫性高信号，提示细胞毒性水肿，考虑与癫痫反复发作有关。

CCD现象可持续数周或数月，通常在癫痫控制后随时间增长而消退，大部分不产生结构异常[16]，但仍有报告显示长期癫痫发作后，头MRI改变不可逆，可出现交叉性小脑萎缩[17]，确切的潜在病理机制或可能的危险因素尚不完全清楚，可能与癫痫发作相关跨突触兴奋性细胞损伤造成了不可逆的结构变化有关[18]。本文中2例患者半年后随访，一般状态尚可，未出现小脑功能障碍的临床症状，但影像学表现较前未见明显变化，仍需进行后续随访以明确其CCD现象的消失时间及有无交叉性小脑萎缩的发生。

目前，已有很多MRI上呈现出与癫痫相关的大脑半球皮质信号异常的报告，然而，被描述为CCD的病例报道很少。我们对患者诊断的经验为临床医生提供了思路。认识CCD现象，重视其发生和发展，对临床诊断、治疗及预后均有一定意义。