鱼骨图风险管理模式在改善急诊老年患者医疗纠纷中的应用

■ 刘洪雷 程 伟

急诊科作为医院的高风险窗口，是医疗纠纷产生的高发科室，其发生医疗纠纷的比例远高于其他科室，对医患关系和医院社会形象造成较大的影响，因此加强急诊风险管理十分重要[1-3]。特别是老年患者，在急诊科所占比例较高并有上升趋势，是高风险人群[4-5]。针对医院急诊科年轻医护人员较多，存在个别医护人员的责任心不强、法律意识淡薄以及服务意识滞后等造成的投诉和引起的医疗纠纷有所增多，给医院带来了负面影响。对于急诊科老年患者死亡率高、未知因素多、病情变化快且复杂的特点[6-7]，应用鱼骨图风险管理理论制定措施有利于减少急诊老年患者医疗纠纷的发生，改善医患关系。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2019年11月至2020年10月到医院急诊科就诊的老年人220例，其中2019年11月至2020年4月患者100例、2020年5月至2020年10月患者120例。前期患者作为对照组（100例），后期患者作为观察组（120例）。纳入标准：（1）到医院初次就诊的急诊科患者；（2）患者年龄60～80岁；（3）患者到医院就诊时没有家属陪同或者陪同家属能力不全者；（4）患者病情无危重；（5）患者及家属知晓此项研究并签署知情同意书。排除标准：（1）到医院复诊患者；（2）需抢救患者；（3）已经放弃治疗并导致死亡患者；（4）在医院收治时间不超过12h患者。两组患者各项资料差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 方法

对照组患者进行常规管理，其中包括呼吸道管理和心电监护，并且进行酸碱度和水电解质平衡调节，以及进行营养和基础护理支持[8]。观察组患者在常规管理基础上进行鱼骨图模式风险管理。

（1）对急诊医疗纠纷发生原因进行剖析。集中所有科内职称中级及以上的医护人员进行讨论，并且进行文献查阅[9]，应用头脑风暴法，对诱发医疗纠纷的高危因素进行总结，并且应用鱼骨图分析法，通过对支持系统、工作环境、患者及家属和医护人员4个方面对急诊医疗纠纷发生的原因进行分析，寻找可控性的原因（图1）。

图1 急诊医疗纠纷鱼骨图

（2）健全规章制度和支持系统。在临床急诊管理中将解决方案应明确突出，将各项管理制度更加完善，让临床工作更加顺利[10]。进一步完善急诊科安全管理制度，并且将风险管理的具体措施进行明确，要求急诊科室所有医护人员将风险管理的方法和目的明确地告诉家属及患者，从而得到家属支持。建立并制定突发事件的紧急预案，预防各种突发事件，确保急诊科就诊秩序平稳。加强对患者的风险评估，让患者的安全就医得到确保。

（3）加强所有医务人员对风险的防范意识。每月开展一次工作交流会，对急诊工作人员的药品使用、设备操作以及急救处理进行加强，相关工作人员需进行《侵权责任法》和《医疗事故处理条例》考核并通过[11-12]。通过培训，让急诊操作流程更加完整，医务人员熟悉应急事故相关法律法规和处理方法，提高医护人员的风险控制意识。加强急诊医疗操作纪录的书写要求，对患者抢救过程和患者病情变化进行详细记录[13]。

（4）优化完善管理流程，改善环境。对急诊科就诊流程管理进行加强，划分普通急诊区、重症急诊区以及抢救区，方便进一步细化管理。制定一系列的急诊安全管理流程，特别是对于老年患者容易出现的安全隐患，积极配合老年患者的风险评估，标示一系列的警示标识卡。另外，在急诊科设立必要的导医人员，让老年患者的挂号、缴费和取药更加便利。

（5）增加对老年患者的风险宣教。大多数老年患者为神经系统、呼吸系统或循环系统疾病，对于一些高风险护理项目如洗胃、吸痰应告知详细，每项操作的目的以及风险因素全部详细地告知患者和家属，并取得患者和家属的积极配合。加强对老年人临床用药指导以及管理，确保老年患者在治疗期间用药安全。

1.3 观察指标

(1)对比两组患者发生急诊医疗纠纷事件的情况。(2)对所有医护人员进行焦虑、抑郁情绪变化情况评分[14]，使用焦虑自评量表（self-rating anxiety scale，SAS）与抑郁自评量表（selfrating depression scale，SDS）分别记录两组医护人员心理状态变化情况。(3)应用急诊科医患关系量表PDRQ-13[15]评分。(4)对两组患者的医疗质量进行评分，评分项目主要包括消毒隔离、医疗操作文书记录、管理技术操作和基础管理水平，每项100分，分值与质量水平成正比。

1.4 数据分析

所有数据分析使用SPSS 20.0软件。数据采用均数标准差表示，使用t检验确认各组数据之间的差异性，当计数资料以百分率表示时使用卡方检验。以P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 急诊医护人员发生医疗纠纷百分率

在实施鱼骨图模式风险管理后，观察组因为责任意识不够、法律意识淡薄、服务态度冷淡和沟通不到位所引起的医疗纠纷发生率低于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05）。观察组因为业务技术不熟练所造成的医疗纠纷有所降低，但是改善效果并不明显，差异没有统计学意义（P＞0.05）。详细数据见表1。

表1 急诊医护人员发生医疗纠纷百分率

2.2 医护人员焦虑抑郁评分

应用SAS和SDS评定所有急诊医护人员的心理健康问题，发现实施鱼骨图模式风险管理后，明显降低了急诊科医护人员焦虑抑郁评分，两组之间差异具有统计学意义（P＜0.05）。

2.3 医患关系调查结果比较

对观察组和对照组的患者进行服务满意度调查，结果显示实施鱼骨图模式风险管理后，患者对医院满意度有所改善，对医生的满意度有所提升，差异具有统计学意义（P＜0.05）。

2.4 患者医疗质量评分比较

观察组的消毒隔离、医疗操作文书记录、管理技术操作和基础管理水平各项评分均较对照组高，差异具有统计学意义（P＜0.05）。

3 讨论

本研究主要从医方因素进行改进，通过风险管理的实施，将急诊科的规章制度进一步完善，对急诊患者的流程进行优化，对主要流程环境进行改进，划分普通急诊区、重症急诊区以及抢救区，方便进一步细化管理。制定一系列的急诊安全管理流程，特别是对于老年患者容易出现的安全隐患，积极配合老年患者的风险评估，标示一系列的警示标识卡。另外，在急诊科设立必要的导医人员，让老年患者的挂号、缴费和取药更加便利。加强医护人员培训，使医务人员熟悉应急事故相关法律法规和处理方法，提高医护人员的风险控制意识。加强急诊医疗操作纪录的书写要求，对患者抢救过程和患者病情变化进行详细记录，让医护人员对每名患者的情况更加了解[16-17]。加强医护人员的交流沟通技巧和应急能力培训。由于大多数老年患者伴有神经系统、呼吸系统或循环系统疾病，对于一些高风险护理项目如洗胃、吸痰应告知详细，每项操作的目的以及风险因素尽数告知患者和家属，让患者及家属能够更加积极主动参与诊疗过程。

本研究数据显示，在实施风险管理后，观察组患者因为各方面引起的医疗纠纷率都低于对照组，且两组在责任意识不够、法律意识淡薄、服务态度冷淡和沟通不到位所引起的医疗纠纷的发生率之间差异存在统计学意义，而且观察组的医疗质量评分也较对照组显著升高（P＜0.05）。这表明了在实施鱼骨图式风险管理之后，医务人员的责任意识得到充分提升、法律意识得到提高、对患者的服务态度得到很大的改善，可以耐心和患者沟通，得到了患者的认同[18-20]。所有的风险管理措施均以老年患者为主，对老年患者在整个治疗期间可能遇到的问题以及潜在的风险进行考虑，对老年患者的饮食、用药进行高强度的安全管理，耐心细致地向老年患者排忧解难，让老年患者对医院急诊科的满意度得到良好地提升[17]。在风险管理后，患者满意度大大提升，医护人员的成就感也相对得以提升，相对于实施前，患者和医护人员矛盾较大，医护人员也对工作内容烦恼，逃避工作，但是在实施风险管理后，医护人员真心关心患者，患者更加尊敬医护人员[21]，医护人员也不再为患者不配合而懊恼，进一步降低了急诊医护的焦虑和抑郁评分，在一定程度上降低了医护人员的心理健康问题的发生率，提高了医护人员的职业满意度，进而建立良好的医患关系，形成良性循环。