基于全成本精细化管理的医院临床科室资源配置优化方案实践探索

■ 王 霞 张 瑶 唐佳骥 如 湜 杨 瑶 朱传安 曾 多

近年来，随着公立医院收支规模不断扩大，医教研防等业务活动、预算资金资产成本管理等经济活动、人财物技术等资源配置活动愈加复杂，运行压力逐渐加大，亟需坚持公益性方向，加快补齐内部运营管理短板和弱项，向精细化管理要效益[1]。结合国家卫生健康委《关于开展“公立医疗机构经济管理年”活动的通知》[2]和《关于加强公立医院运营管理的指导意见》[3]，国家对公立医院加强运营及经济管理的政策导向愈发清晰。

医院管理以患者为中心、质量为核心、效益为根本，提高效益的要求和愿望，需要有具体的实施措施，医院管理要树立“目标-效益”统一的观念，并将此贯穿于医院管理全过程中。全成本管理是提高医院经济效益的重要保证[4]，把成本核算管理运用到医院管理中，不但可以降低医院成本，而且对提高医院经济效益具有重要意义。

首都医科大学附属北京同仁医院（以下称TR医院）是一所三级甲等综合医院。医院近年来从现代化医院运行模式出发，以绩效管理为中心构建了全面的绩效评价和管理体系，推进了医院管理的精细化、科学化并加强了医院运行管理能力。医院在此基础之上进一步探索新的管理模式，希望将全成本管理的理念应用到医院的精细化管理运行中，以达到人力、财力、设备和空间资源使用效率的最大化，进一步加强医院的医疗服务和运营能力。2020年，该院计划通过对某一临床科室进行基于全成本管理理念的改革试点实践，充分发挥绩效管理和精细化管理手段，提高医务人员积极性，使各类资源阶段性效益最大化并形成管理模式，为医院的管理模式改革提供理论和实践经验。

1 基于全成本管理理念的改革实践探索过程

1.1 设立选择试点科室

根据医院阶段性发展需求，需要明确某个科室阶段性全成本核算目标。并不是所有科室都适合做全成本核算，试点科室的选择原则要同时具备：投入产出率高、医疗业务开展相对独立、学科发展稳定、新技术新项目开展成熟等条件。

经过对TR医院临床科室运行和工作特点认真评估，院内专家一致认为屈光手术中心学科发展相对稳定，学术地位、技术团队相对成熟，科室开展的屈光手术技术项目收益占比相对明显，而科室在医院内部资源配置方面存在空间小、流程复杂、人员、设备效率不高等问题。本着“阶段性资源效益最优”原则，选定屈光手术中心作为改革试点，对科室内部各类资源配置进行优化。

1.2 成立全成本核算试点工作小组

传统的医院职能部门管理方式多是基于条块状的直线型管理，各职能部门之间职责划分边界清晰，相互交叉的工作不多。临床科室在遇到学科发展、人才培养、医疗服务、经济运行、科研瓶颈等具体问题时，都需要分别按照职能部门分工和管理权限，采用“一对多”的方式，逐一和不同的职能部门沟通反映，寻求帮助，遇到单个职能部门无法单独解决的问题时，还需要继续去别的部门，职能部门之间的协同性已经造成了医院运行管理效率的降低，无法高效支撑临床科室的快速发展。随着现代医院管理不断强化“向管理要效益”，医院内部管理效率提升的压力凸显，跨部门协作才能取得系统性最优解决方案，所以管理部门之间更多地用到了MDT工作模式，院内跨部门协同管理的需求越来越多。

因此本次改革探索首先组建了MDT工作小组，将与屈光手术中心各类资源效率相关的管理部门（门诊部、医务处、护理部、医患办、人力资源处、科技处、财务处、绩效管理办公室、信息中心、医学工程处、总务处）纳入工作小组，建立“屈光手术中心绩效优化管理支持体系”。成员部门和职责分工见图1，创新职能部门MDT工作模式，协同上述部门共同开展绩效提升工作，为临床科室提供高效“多对一”服务，同时调动职能部门开展“走动式管理”[5]，协同提高医院全面绩效成绩。

1.3 明确局部最优与总体最优的区别

首先由财务部门对小组成员进行全成本核算知识和管理理念的培训，帮助小组成员清楚认知全成本管理知识和理念，明确“规模大≠效益好”“收入高≠收益高”等相关知识。同时鉴于医疗服务的特殊性，对于一个业务部门开展医疗服务和学科建设，需要各个职能部门提供不同的支持和协助。通过全成本核算“阶段性提高各类资源效益”的总体目标，各部门明确对所属资源的工作目标，分别开展前期调研及重构设计。

在基于全成本管理理念的管理改革具体操作中，贯穿了系统思维的精髓，即解决全局效率问题必定会有局部最优和总体最优的矛盾和局部最优向全局最优的妥协。同样，在屈光中心进行全成本分析时，存在空间场地的限制、设备空间和设备使用之间的不匹配、高级职称医师因为技术人员不够低配使用等资源浪费现象、门诊空间不够导致流程混乱、群众就医体验差等问题。为解决这些问题，各部门提出局部最优解决方案，将这些方案放在现有条件下进行最优组合和桌面推演，评估预期产生阶段性资源配置的效果。

1.4 确定阶段性绩效优化方案

在各部门分别认真调研测算的基础上，通过3轮讨论研究最终确定了阶段性资源优化方案，确定调整的总体原则。在各部门分头调研期间，各部门对相应资源在不同院区的使用现状、问题、优化方案等方面进行了详细分析。最终形成阶段性资源配置优化方案，提升当前整体绩效，并对未来调整点进行预期规划。在空间布局、设备资源不变的前提下，通过调整区域功能达到门诊总量略增；调整初诊、复诊预约方式，简化门诊电子病历书写流程；增加手术单元总量，增加各级医师手术日，对人员进行精细化管理，试行医师“全时间管理”，建立“绩效优化管理支持系统”（图1）。

图1 绩效优化管理支持系统

2 全成本管理理念试点效果初步分析

由于新冠肺炎疫情影响，改革试点的实践工作从2020年7月开始，屈光手术中心按照新的调整方案进行实践工作，经过后半年的实践，取得显著的效果。

从科室临床工作量角度来看，屈光中心门诊量从2020年7月起相比2019年同期逐步实现稳步增长。

屈光手术中心根据医院试点工作要求，合理安排调动职工积极性，在复工复产后利用2个月的时间消化积压手术患者，从2020年8月起，手术增长率同比2019年实现稳步增长。

手术量与门诊人次占比高于实施前的水平并持续向好。手术量与门诊人次占比的增加导致手术预约时间缩短，患者流失减少，达到预期管理目标，还降低了出现行风问题的可能性。

3 讨论与思考

3.1 提高医疗工作效率，优化人力资源配置

屈光手术中心作为一个有门诊、有手术、无病床的科室，提升医疗资源供给的直接手段是增加门诊量和手术量。门诊部对于就诊、复诊流程进行统一规划，对门诊电子病历进行优化，大大提升了门诊医疗资源的供给，缩短了患者就诊和复诊等待时间。同时人力资源部门对于医师工作时间安排进行优化，创新了“全时间”管理方法，对医师排班进行优化调整，将医生的工作时间进行“单元化”管理优化（定义每半日为1个单元），详细划分情况见表1。调整后增加了门诊和手术单元，提高了医生的临床工作效率。

表1 基于单元化的医生“全时间”管理

3.2 基于全成本核算理念的绩效优化关键点

全成本核算具有“全过程性、全员性、技术经济性”特点，因此，“全”是关键。“全过程”和“全员参与”是绩效优化管理过程中体现全成本核算特点的两个重要方面。诊疗工作的全过程涉及到人员、流程、耗材、设备、工作量、工作质量等，实施过程需要“全员”参与，一方面对参与全成本核算管理的职能部门进行全员培训，理解全成本核算的工作要求，围绕绩效优化的核心目标落实各项工作。另一方面对临床科室全员也要进行全成本核算知识培训，让大家充分理解全成本核算对资源优化和绩效提升的意义，依靠每个工作人员的关心、参与和管理，充分激发员工的积极性，各司其职，技术与经济相结合，重视技术经济效益分析，获取最佳资源配置方案。

3.3 构建4个体系

3.3.1 构建成本核算体系[6]。在传统的收入导向下，会采取规模化发展思路，扩大资源投入获取高额流水收入。而在收益导向下，更加注重成本收益分析，盈亏平衡点控制，向管理要效益。大多数情况下，资源投入受到阶段性发展的限制，不能发挥某项资源最大化效益，而管理就是要综合考虑阶段性发展条件下各种资源，优化配置，获取在阶段性条件下各项资源效率最佳。

3.3.2 构建预测分析体系[6]。全成本核算试点工作小组成员部门在分别调研测算的基础上，通过研究讨论和桌面推演确定阶段性资源优化方案，就是在空间布局、设备资源不变同时优化提升医疗、人力、流程等内容前提下，对预期结果进行预测和分析，最终确定阶段性绩效优化方案。

3.3.3 构建效益评价体系[6]。通过成本核算体系和预测分析体系的建立和科室实际运行数据，对改革的投入产出进行分析，为工作评价和进一步的改进提供可靠的量化数据，为日常经营管理中业务工作计划与安排、成本费用管理与监控、收益实现与业绩考评提供有效的监控、评价依据。

3.3.4 构建运行控制体系[6]。基于绩效考核的总体目标，结合全成本的资源优化方法，屈光手术中心在医院的总体绩效考核体系中进行日常考核，对医疗服务能力、医疗服务效率、医疗质量安全、运行管理等方面进行常规监测比较，及时对标考核目标，找到工作中的改进方向，再通过整个“绩效优化管理支持系统”及时进行调整，形成运行控制体系。

3.4 全成本管理理念对于公立医院绩效管理的意义

通过TR医院试点全成本核算的实践过程，认为在国家提质增效的发展方针下，在三级公立医院绩效管理中规模开展全成本核算，成为管理的一种常规行为非常有必要。

一方面，在公立医院运营管理中，离不开成本核算的工具和手段。全成本核算的主要目的是运用精细化手段，约束所有工作人员，控制每个部门的成本。全成本核算用于医院绩效管理，可以实现医院经营全过程的管控，有利于医院资源的优化配置，提升医院的整体经济效益。另一方面，全成本核算的管理模式必须是打破部门壁垒，管理部门之间为了一个目标跨部门联动，这是对于现阶段大型公立医院的管理泛化缺乏部门合作的状态下，一个极好的工作模式，职能部门围绕资源最优配置的总体目标，以“目标-效益”为导向，开展协同工作，能够很好地提升现代化医院管理水平。此外，全成本核算对于资源配置的优化非常契合现代医院发展的规律，在资源不变或者资源整合的情况下，获取效益最大化，也凸显公立医院的公益性，为老百姓提供更高效的医疗服务。

4 未来发展的分析

本次管理改革通过对TR医院屈光手术中心实施基于全成本管理理念的实践，探索构建了医院全成本精细化管理体系，为后续的理论研究和实践工作提供了基础。同时随着我国医疗改革的推进，越来越多的医院将绩效优化与全成本核算相结合，优化配置医院资源，提升工作人员的工作效率。在保证医疗质量的前提下，将医疗工作通过全成本核算的驱动，有效激励员工明确工作目标，实现医院、科室、医务人员、患者四方共赢。

在未来的研究和实践中应进一步将全成本核算纳入绩效管理，建立并完善相应的管理机制，从而提升现代化医院的管理水平；同时重视科室绩效考核结果的导向性，根据绩效成绩的数据导向，使全成本核算对资源的优化配置、资源效率提升和绩效考核改善相互促进、共同提高。