快速康复理念下活动性疼痛评估在肺癌术后患者中的应用

李伟玲 何建英

根据国家癌症中心最新发布的统计数据，肺癌发病率和死亡率居男性恶行肿瘤第1 位。肺癌在女性发病率排名在乳腺癌（BC）之后，但在死亡率位列第1。对于早、中期肺癌进行治疗方面，胸外科术式自剖胸转变为微创-胸腔镜术，使得病人痛苦减轻，但微创的胸部手术也会破坏胸廓的完整性，损伤到胸膜和肋骨骨膜［1］。快速康复理念的实施是基于循证医学证据提出并发展起来的，采用一系列优化处理措施来减轻手术应激，减少并发症，促进患者快速康复。疼痛是手术主要应激反应，可影响患者术后活动及康复，因此有效的疼痛管理是快速康复重要的环节［2］。活动性疼痛，即病人开展诸如有效咳嗽、关节功能锻炼、深呼吸与床下行走等练习时发生的疼痛［3］。研究表明，有效的控制术后活动性疼痛，可使术后疼痛控制质量有效提升，有助于促进患者早期开展功能锻炼，对术后快速康复意义重大［4-5］。本研究选择肺叶切除术后患者为研究对象，对比分析NRS 评分结果与四等级FAS 活动性疼痛评估结果相结合的方式作为指导的镇痛，为进一步优化胸外科术后疼痛管理提供参考。

1 临床资料

1.1 一般资料 选取2019 年8 月-2020 年5 月本院胸外科住院诊断为原发性肺恶性肿瘤并行根治性切除手术的患者131 例作为研究对象。（1）纳入标准：①存在良好的术后表现；②具备沟通交流能力；③不存在绝对卧床必要性。（2）排除标准：①自理能力≤40 分；②合并严重肺部感染、慢性阻塞性肺疾病、心脏病等基础疾病。2019 年8 月至11 月共68 例患者为对照组，2019 年12 月至2020年5月共63例患者为观察组。两组一般资料比较见表1。

表1 两组一般资料比较

1.2 评估工具NRS：在0-10 间赋分，0 分代表“无痛”，10分代表“最痛”，即数字由小至大，疼痛程度逐渐增加。基于病人疼痛感受赋值，实现对疼痛程度的量化。童莺歌等将术后活动性疼痛分为四级，研究表明其信效度好，下表所示为详细评分情况［6］。

表2 四等级FAS

1.3 方法（1）对照组评估方法术前指导患者掌握数字评分法，鼓励其表达疼痛感受，责任护士常规在术后3 天8点、16 点、23 点采用NRS 进行疼痛评估。若1 分≤NRS<4分，则继续观察，协助患者取舒适卧位，转移注意力；NRS≥4 分，则需要通知医生，及时追加镇痛药，同时适当缩短NRS 评价间隔，增加NRS 评估次数，直至NRS<4 分。（2）观察组评估方法在对照组方法基础上，同时针对有效咳嗽开展活动性疼痛评估，并基于评估结果，围绕术后疼痛开展相关干预。以下为有效咳嗽方法：病人呈坐位，也可呈半坐卧位，腹部肌肉呈放松状态，上身稍前倾，手抱软枕对伤口进行按压，经由腹式呼吸进行深吸气，先屏气3-5 s，再完成2 次或3 次短促有力的咳嗽，借腹肌收缩力排出痰液。责任护士应用四等级FAS 对患者有效咳嗽的完成能力作出客观评估。基于不同评估结果实施相应干预，若FAS 显示Ⅰ级，不作处理；当FAS 为Ⅱ级时，护士可尝试给予护理权限内的干预措施（如使用胸带、按压伤口）；当FAS 为Ⅲ级且NRS≤7 分时，需要报告医生给予药物干预，治疗后再次评估；当FAS 为Ⅲ级且NRS>7 分或FAS 为Ⅳ级时，视为镇痛效果不满意，护士需立即联系医生，对镇痛方案进行调整，直至FAS≤Ⅲ且病人NRS≤4 分时，恢复常规护理。编写疼痛护理评估表，对患者疼痛时间、位置、并发症状、镇痛手段与效果进行全面记录，为疼痛护理水平的不断提升给予数据支撑。

1.4 评价指标比较两组患者术后麻醉清醒返回病房至首次下床活动时间、术后72 小时内功能锻炼依从率、术后疼痛护理满意度评价。功能锻炼依从率应用本科室自拟的量表进行评估，内容包括呼吸功能锻炼、有效咳嗽咳痰及术后肢体功能锻炼三方面。本次研究所用量表包括锻炼频次、锻炼数量、强度及规范性等条目，并进行目标量化，所有条目按要求完成则为依从。疼痛护理满意度采用自拟的“疼痛护理满意度调查问卷”，问卷包括10 个问题，每个问题按“满意”、“较满意”、“不满意”3 级评分，满意为3 分，较满意为2 分，不满意为1 分，总分30 分。满意度为患者分值与总分的比值。

1.5 统计学方法若计量数据呈正态分布，由（）表示，组间对比实施t检验；若呈非正态分布，那么由“中位数（即四分位间距）”形式描述，组间对比实施非参数秩和检验（即Mann⁃Whitney U 检验）。差异存在统计价值的界定为“双侧P<0.05”。各项数据分析所用工具皆为SPSS 26。

2 结 果

2 组相关指标的对比结果，见表3。

表3 2 组疼痛护理满意度、功能锻炼依从率与首次下床活动时间比较

3 讨 论

3.1 应用主客观工具评估术后疼痛的重要性运用主客观结合评估法可在一定程度上弥补单纯采用NRS 评分法评估胸外科术后疼痛的不足［7］。数字评分法属于一类疼痛程度主观评估手段，其主体为病人，仅可体现病人的主观疼痛感受，通过此法无法获知病人进行某项功能活动的能力，由此对有效干预术后疼痛存在一定影响［3］。四等级FAS 评估工具具备客观性，其主体为医务人员，围绕活动性疼痛影响病人功能性活动状况展开等级评估，在术后疼痛干预措施的确定提供客观指导［6］。

3.2 活动性疼痛评估现状既往临床上对术后疼痛评价主要在静息状态下进行，而忽视了病人活动性疼痛。胸外科手术常损伤肋间神经，诱发的切口活动性疼痛限制了患者功能锻炼的开展，导致部分病人因为疼痛不能按要求完成早期功能锻炼，从而影响术后康复。本研究发现，NRS 自我评估同为1-3 分轻度疼痛的患者，活动情况却差别很大，有的患者活动严重受限，说明NRS 评分较低者，并不能完全反映镇痛措施的有效性及开展功能活动的实际能力。每个人的疼痛阈值不相同，且会受性格、年龄、性别、文化层次等影响，患者对术后疼痛的耐受力及疼痛的描述等存在差异，故还要结合术后活动性疼痛的评估，运用四等级FAS 评价其进行活动时的完成能力。兼具主观性与客观性的疼痛评估手段，可对术后疼痛作出更为精准的评估［8］。

3.3 主客观相结合的评估方式，有利于提高术后疼痛管理质量有效的术后疼痛管理有助于促进患者开展功能锻炼，才能使患者有效咳嗽，进而有利于排痰，降低呼吸道并发症，促进胸腔内积气、积液排出，促进肺复张。通过此次研究可知，在疼痛护理满意度、术后功能锻炼依从率及首次下床活动时间上，相较对照组，观察组皆表现出显著优势（P<0.05）。表明该方法不仅能充分缓解术后活动性疼痛，疼痛得到及时有效的控制，还有利于患者积极开展康复训练，降低并发症发生率，从而促进术后快速康复，让患者感受舒适的手术体验，弥补了单纯参考NRS 评分结果产生的主观性影响，值得在患者术后疼痛护理中推广应用。