人类免疫缺陷病毒严重免疫抑制病人肝脏肉芽肿性炎症

文·李清蓉 吕建楠（南宁市第四人民医院）

由于严重的免疫抑制，人类免疫缺陷病毒（HIV）感染者的肝脏容易遭受各种机会性感染。尸检发现33%-78%的HIV感染者发生肝内感染或恶性肿瘤。严重免疫抑制的HIV感染者的肝脏相关感染通常包括以下几种：病毒感染（非嗜肝病毒性肝炎）、引起肉芽肿性炎症的感染、肿块性病变和血管损害。

肉芽肿性炎症是各种肝脏感染和其他损害如药物反应和原发疾病共同的终末表现。研究表明肉芽肿性炎症是最常见的组织学改变。无论何种原因，肉芽肿病常常特征性地伴随碱性磷酸酶（ALP）水平的升高，可能是由于肝实质的受侵和胆树末支的阻塞。

鸟分枝杆菌复合体（MAC）常见于CD4+细 胞少于50个/mm3的HIV感染者的肝脏机会性感染。尸检有20%-55%，活检有10%-30%的获得性免疫缺陷综合征（AIDS）病人可发现MAC。病人表现为恶心、腹泻、发热和腹部疼痛，检查时可发现肝大或肝门部肿物压迫引起的胆道阻塞。ALP升高可能是该病唯一不正常的肝酶指标。肝活检是确诊肝MAC的手段。其他引起肝脏疾病的非结核分枝杆菌属包括蟾分枝杆菌、日内瓦分枝杆菌和堪萨斯分枝杆菌 。

细胞免疫的抑制可增加发生肝结核病的危险性。肺外结核分枝杆菌(MTB)可在半数以上的伴有肺部疾病的AIDS病人中见到。有研究显示，7.5%的肺外MTB感染病人存在肝脏感染。病人有发热、盗汗、体重下降、咳嗽、咳痰、食欲减退、淋巴结病和肝脏肿大。实验室检査可发现 ALP水平升高，同时伴有轻度胆红素和转氨酶升高。也可见到MTB引起的肝脓肿。感染更常发生于免疫抑制较轻者，因而在较少量的抗酸杆菌时便形成肉芽肿。

及时的抗生素干预治疗可以使肝脏MAC感染者的预后得到改善。许多研究表明MAC感染选用3种或4种抗分枝杆菌药物联合治疗12周以上可取得明显效果。最常见的药物包括一种大环内酯类药物如克拉霉素或阿奇霉素，联合两种或三种以下药物：利福平、乙胺丁醇或环丙沙星o在治疗最初的3周可以使用丁胺卡那霉素。胃肠结核病对抗生素联合治疗9-12个月有良好的效果。最常用的药物有异烟肼、利福平、乙胺丁醇和吡嗪酰胺。在多药耐药结核流行的地方，应根据培养的药敏试验结果调整治疗方案。

肝脏的真菌感染也常引起肉芽肿性反应，这在CD4+细胞少于100个/mm3的病人中比较典型，往往形成伴有微弱炎性反应的不成熟肉芽肿。除了发热和腹部右上象限疼痛外，真菌感染常常无症状。检验结果提示胆汁淤积和不稳定的胆红素升高。超声和CT扫描显示局灶或弥漫的肝实质不规则表现。常见的真菌病原体包括新型隐球菌、荚膜组织胞浆菌、白色念珠菌和球孢子菌。约有16%感染组织胞浆菌的病人累及肝脏。曲霉菌和孢子丝菌感染肝脏也有相关文献报道。

过去接受雾化喷他脒治疗AIDS相关卡氏肺囊虫肺炎的病人中，有肺外播散者高达39%。部分病人可出现轻度腹部疼痛，伴有不同程度的转氨酶和ALP水平升高。腹部CT和少数X线平片可显示肝脏散在的小的钙化点。肝活检可见门脉周围或散在的泡沫样结节，其中含有大量被 Gomori乌洛托品银染色的卡氏肺囊虫。鼠弓形体也可血行播散到肝脏。表现为肉芽肿性炎症或肝炎。肝脏的微孢子感染很少见，但可引起胆红素、转氨酶尤其是ALP水平的升高。光镜下可见局灶性肉芽肿和脓性坏死，主要位于门管区。伴有特征性的芽孢、孢子母细胞和孢子体。溶组织内阿米巴原虫可穿过肠壁播散到肝脏形成脓肿。其他少见的可感染肝脏的病原体还包括血吸虫属的各个种，以及再活化的杜氏利什曼原虫。对真菌和原虫感染的治疗需要标准的治疗方案。两性霉素B联合或不联合5-氟胞嘧啶或氟康唑可治疗隐球菌和假丝酵母菌感染。而伊曲康唑或两性霉素B可用来治疗曲霉菌或组织胞浆菌病。对于微孢子虫肝炎的治疗还没有进行对照研究。但有证据表明用阿苯达唑治疗可能有效。

肝活检是诊断肝脏肉芽肿性炎症的重要手段，对于HIV感染病史较长、CD4+细胞计数较低并经历多次机会性感染的病人，肝活检更具有临床意义。临床医师需要特别注意可能向肝脏扩散的机会性病原体感染，疼痛、发热、黄疸、肝功代偿不全和伴随升高的肝脏相关酶水平是肝活检的指征。