尚佳：慢性乙型肝炎的临床治愈

本刊记者：陈词

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尚佳：二级教授、硕士生导师，河南省人民医院感染科主任医师，中国医师协会感染病分会副会长、中华医学会肝病学分会常务委员、中华医学会感染病学分会常务委员、中国研究型医院学会感染病学专业委员会常务委员、中国医药教育协会肝病专业委员会副主任委员、中国医院协会抗菌药物合理应用工作委员会常务委员、河南省医学会感染病学分会主任委员、河南省医学会肝病学分会副主任委员、2019年“国之名医-卓越建树”荣誉获得者。

记者问：尚教授，请问慢性乙型肝炎患者临床治愈的概念是什么？

尚佳教授：目前无论是国际上还是中国，慢乙肝治疗已经提到了临床治愈，什么叫临床治愈？即慢乙肝患者经过系统治疗，停药半年后，患者的DNA仍然是阴性，转氨酶正常，表面抗原转阴或者出现表面抗体，我们就叫临床治愈。因为大量的循证医学证据发现，患者达到临床治愈以后，这个患者以后的肝功能、并发症及肝癌发生风险都得到极大的改善。

记者问：目前慢性乙型肝炎治疗的现状如何？临床治愈有什么意义？

尚佳教授：慢乙肝患者有抗病毒适应症者，医师会给予抗病毒治疗，一般采用抗病毒效果好、耐药发生率低的药物如恩替卡韦和替诺福韦酯来长期治疗，把慢乙肝患者血清中的DNA降到检测下限以下，也就是20IU/ml以下，这样就算是拿到了铜牌。如果再继续用药，患者e抗原转阴或出现e抗体，即血清学转换，就算拿到了银牌，患者肝硬化就有机会缓解，对于这类患者如果在合适的时候用干扰素类药物，比如长效干扰素，就有机会出现表面抗原的阴转，甚至出现表面抗体，这种情况患者经过一段时间观察，就可以考虑停药，就是说拿到了金牌。

慢乙肝患者血清DNA即便是转阴以后，在随访的过程中，病人仍然有肝癌的发生，肝癌的发生率约为1%，但如果是e抗原阴性，也就是所谓拿到银牌了，肝癌的发生率在8年以后约为0.06%。如果是表面抗原转阴，也就是金牌拿到了以后，肝癌的发生率就只有小于0.02%。所以现在的治疗的目标，让患者的 DNA转阴，表面抗原转阴，尽可能的让更多病人能拿到金牌。

现在已有大量患者用核苷类药物进行治疗，很多患者都用了5年甚至10年以上，也就是说即便原来存在肝硬化，在这个基础上DNA阴转以后，有一部分病人肝硬化在不断的缓解。我们中心2018年做了一个横断面的调查，发现表面抗原小于1500IU/ml的已达到 60%以上。通过这些研究发现，如果基线的经治患者，他的表面抗原小于1500IU/ml，或者在治疗中间，它的表面抗原降到200IU/ml以下，或者在治疗过程中12周或者24周，它的表面抗原下降大于一个log，这种病人在48周或者72周以后，表面抗原的阴转率非常高，这就告诉我们在长期应用核苷经治的慢性乙肝患者中，我们可以从中选择一部分优势的患者达到金牌，患者就可以停药，其肝癌的发生率会大大减少，这是我们想要达到的目标。