循证护理实践程序在急诊危重症患者院内转运中的应用效果

王淑芸 杨翠珍

循证护理又称“实证护理”或“求证护理”，是护理人员计划护理活动过程中，明确地、明智、客观慎重地应用最佳科学证据，并使之与熟练的临床经验和理论知识相结合，参照患者个人愿望、价值观，以在某一特定领域作出符合患者需求的护理决策的过程[1,2]。急危重症患者在急诊科经过接受抢救后病情相对稳定，为了能明确诊断，保证患者得到专科的系统治疗还需要将患者护送到相对应的辅助检查科(如CT室，核磁室)，手术室和各专科病房接受系统抢救治疗，因此，需要将患者进行院内各科室间转运。院内转运是把双刃剑，需要衡量患者的获益与风险，是急诊科常见的护理工作，虽然时间不长，路途不远，但它不是一个简单的运送过程，它涉及到对患者病情的综合评估，转运的必要性、可行性，途中风险评估，转运人员组成、业务素质、应急处理能力，转运工具，急救器械，药品完好备用状态等多个环节[3]。它是一个移动的环境、持续监护治疗的过程，对于病情危重、变化快、常需依赖生命支持手段及转运难度大等特点[4,5]的危重症患者来讲，更是存在着诸多影响其病情变化的因素，稍有疏忽，会给患者生命造成终生遗憾。据报道院内转运危重症患者死亡率比平常高9.6%，发生并发症高达71%[6]。虽然目前院内转运急诊危重症患者的过程国内外的转运指南[7]进行了规定，标准化分级转运方案也形成了急诊危重症患者院内转运共识[8]，但到目前为止，临床尚无广泛认可的可指导急诊危重症患者院内安全转运的策略可供借鉴[9]。因此，鉴于急诊危重症患者院内转运的特殊性，我科尝试性应用循证护理实践程序，即主题确定，文献检索，文献评析与综合整理，应用证据，评价效果[10,11]，对国内外关于危重症患者院内安全转运文献进行分析，旨在为我科急危重症患者院内安全转运提供依据，并根据评析与综合整理结果制定《急诊危重症患者院内安全转运程序化指引》，并进行循证护理实践的预实验研究。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2017年2月2日至2019年12月25日我院急诊科院内转运的281例危重症患者作为研究对象。选择2018年12月31日至2019年12月25日以循证护理实践程序转运的140例危重症患者纳入观察组，男79例，女61例；年龄15～92岁，平均年龄56.88(±3.66)岁。回顾性选择2017年2月2日至2018年12月30日以传统方式转运的141例危重患者纳入对照组，采用的是以医护人员经验和感觉为主的常规护理程序转运患者，男83例，女58例；年龄17～89岁，平均年龄57.22(±3.28)岁。2组患者在年龄、性别比、疾病类型、病情严重程度、来院方式、生命支持手段等方面比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。见表1。

表1 2组危重患者一般资料比较

1.2 纳入与排除标准 纳入标准：(1)年龄15～92岁；(2)疾病种类：患有脑出血，多发性脑梗死，冠心病，急性心肌梗死，重型颅脑损伤，急性重度中毒，急性心衰，急性呼吸衰竭，上消化道大出血等一种或多种疾病；(3)转运目的地：患者需要通过转运完成CT检查，转入专科病房、手术室接受进一步检查和治疗；(4)途中监护：转运途中需要生命支持手段(如心电监护，口咽通气，气囊辅助呼吸等)；(5)履行告知：患者及家属知情并签署同意书。排除标准：(1)患者处于休克状态或猝死；(2)除外入住其他专科病房者(根据危重患者入住率，本研究仅选择收住ICU患者)；(3)患者或家属因疾病或其他原因抗拒或拒绝参与本研究者。

1.3 方法 对照组患者由主班医师电话联系转入科室，简要叙述患者病情及需检查部位，进一步可能需要的治疗和护理措施，由责任医师和责任护士平车护送转运，急诊处置包括：常规输液、吸氧、口咽通气，心电监护等措施；观察组患者采用循证护理实践程序，具体包括以下几个方面。

1.3.1 提出问题:本项目由急诊科提出申请，医务科发起召开CT室主任、急诊科全体医护人员、ICU主任参加的商讨会议，共同讨论并建立一只以急诊科医护人员为主体的急诊危重症患者院内安全转运管理团队，健全组织架构并明确团队成员职责；急诊科主任担任组长，负责院内转运目的地科室CT室、重症监护病房(ICU)及其他各专科病房，手术室协调工作，急诊科护士长任副组长，负责循证护理实践方案制定、人员分工和业务、法律法规知识及应急抢救技能培训并督导落实；CT室主任、ICU病房主任负责调动本科室力量为急诊危重症患者辅助检查、住院治疗提供绿色通道，急诊科值主班的医生、责任护士为小组成员，负责用平车或轮椅院内护送转运。

1.3.2 文献检索:急诊科由一名副主任护师和五名主管护师共同组成循证护理小组，每人以循证护理/急诊/危重症患者/院内转运为检索词，在中国知网、维普信息资源系统、万方数据库进行不同策略中英文文献检索，排除重复发表、未提供足够数据文献。

1.3.3 文献评析与综合整理：对所检索到的相关文献，经过严格筛选后，最终纳入随机对照文献七篇，专家共识一篇。小组成员对每一篇文献进行独立分析评价后做交叉讨论，最后达成一致意见，确定来源于研究领域，切合我科实际情况的实证，结合我科医护人员理论和实际工作经验，患者及家属价值观、个人愿望、经济状况等，制定出《急诊危重症患者院内安全转运程序化指引》。

1.3.4 应用证据:①人员安排及岗前培训：负责转运危重症患者的医护人员是经过循证护理证据培训的急诊值主班的医生和责任护士，具有中级以上职称，禁止实习生，进修医护人员，新入职人员未经严格岗前培训直接对危重症患者进行转运，护送转运医护人员根据不同年资，通过严格筛选严格考核合格者才能上岗，以便出现紧急情况时有技术过硬医护人员实施抢救措施，最大程度挽救患者生命，避免给患者生命及家庭造成不必要的无可挽回的损失。②病情评估：转运患者前主班医生和责任护士各司其职有效配合，共同对患者病情进行综合情况评估。包括：生命体征，意识状态，瞳孔，呼吸道情况、循环支持，血氧饱和度，主要临床问题，转运时机，判断转运的必要性和可行性，预测途中可能发生的并发症情况，检查途中需携带的心电监护仪(带电除颤)，氧气袋，便携式呼吸机，口咽通气管，开口器，舌钳，急救药箱等转运工具器械药物是否处于完好备用状态.以保证路途急救时正常使用。③安全评估：采用平车或轮椅护送方式，妥善固定输液架，输液管，氧气袋，心电监护仪等抢救设施，并根据病情给予及时有效的对症处理，经常检查各种管道是否位于正常位置，引流是否通畅，管路有无扭曲堵塞脱落现象，检查心电监护仪电极连接线是否固定良好，随时观看监护数值变化。对烦躁患者，竖起平车两边护栏，必要时使用约束带或固定绳束缚患者手脚，以患免者过度活动发生管道、线路滑脱、患者坠床等意外情况。将患者头部置于平车大轮端，以减少对患者头部颠簸和剧烈振动，避免加重患者病情。护送护士位于患者头部，做好时间控制并避让行人，以免发生途中碰撞事故。护送医护人员密切配合及时沟通，密切观察患者病情变化，包括生命体征，神志状态，重视患者主诉，随时发现问题及时处理，有意识障碍患者采取平卧位，头偏向一侧，保持呼吸道通畅，防止呕吐物误吸引起患者窒息。④履行告知：转运前主班医生做好患者及家属的告知工作，告知内容包括转运原因、目的地、转运的必要性和转运风险，获得患者及家属的知情同意并主动配合，正确认识并愿意承担转运风险、责任及后果，在急诊危重症患者院内转运风险告知同意书上签字，主班医生下达转运医嘱。⑤科室间沟通协调：急诊主班医生电话通知CT室或ICU病房，告知患者检查部位，现在病情及处置情况，预计到达时间，做好相应接收准备工作。责任护士按转运医嘱在检查申请单或住院通知单上加盖急诊专用章，缩短不必要的等待时间及转运交接时间，为危重症患者快速安全转运打开生命绿色通道，确保将危重症患者及时、安全、通畅地转运到目的地。住院患者做好详细交接，交接内容包括病例交接，目前存在的主要症状，液路用药情况，各种管道固定引流通畅情况。住院患者由转运护士填写危重症患者护送登记表，一式两份，一份接收科室留存，一份带回急诊科备查，填写内容包括患者姓名、性别、年龄、转运开始时间、诊断、处置、护送方式(平车或轮椅)，双方确认无误后，护送护士与接收科室护士共同签字并签全名，接收时间具体到分钟，跟转医生护士对患者途中发生情况及处置同时做好与接收科室口头交接工作。⑥心理护理与隐私保护：转运前及转运途中重视患者及家属的心理护理，发挥家属的陪伴安抚作用，提倡采用家属抚触等亲密策略，增强患者的安全感，减轻患者心理紧张焦虑感，稳定患者呼吸循环系统，提高患者及家属的依从性。由护送护士为患者介绍病情，说明吸氧的重要性，心电监护的意义，告知患者及家属所用急救药物的药理作用，途中注意事项等，稳定患者及家属情绪，使其处于最佳心理状态，以免患者心理压力过大而加重病情。同时保护好患者隐私部位，减少不必要的暴露，减轻患者心理负担。

1.4 观察指标

1.4.1 转运耗时：CT检查耗时是指患者离开急诊科大门到CT检查完毕离开检查床时间；转入专科病房耗时包括CT检查完毕离开检查床至专科病房床旁所需时间和患者离开急诊科大门直接到达专科病房床旁所需时间。

1.4.2 转运不良事件发生率：转运不良事件分为与患者病情相关、与转运所携带的抢救设备器械和药物相关、与转运护送人员相关[12]。 ①与患者病情相关.呼吸、心跳骤停，血压、血氧饱和度、心率下降，意识状态的变化等，需立即处理或调整药物种类、剂量等。②与仪器、药物相关：心电监护仪电量不足，氧气不足，药品种类不全数量不够等。③与转运人员相关：输液管、吸氧管、心电监护导联线脱落，各种管道扭曲堵塞引流不畅等，平车碰撞，患者坠床等。

1.4.3 患者及家属满意率，接收科室满意率，对转运护送人员投诉情况。

2 结果

2.1 2组患者转运耗时比较 与传统对照组相比，观察组患者转运至目的地CT室完成CT检查平均耗时和CT检查完毕入住ICU病房平均耗时，以及未经CT检查直接入住ICU病房平均耗时，均明显少于对照组，2组比较差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 2组患者院内耗时比较

2.2 2组患者转运途中不良事件发生率比较 观察组患者转运途中，与病情有关，与转运医护人员有关，与抢救仪器有关，与抢救药物有关的不良事件发生率，明显低于对照组(P<0.05)。见表3。

表3 2组患者院内转运途中不良事件发生率比较 例(%)

2.3 2组患者及家属满意率，接收科室满意率，对转运医护人员投诉情况 与对照组患者相比，观察组患者及家属对转运医护人员及程序化处置满意率，接受科室医护人员满意率，明显高于对照组，护送医护人员被投诉率明显低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 2组患者、家属、接受科室(ICU)满意率比较 例(%)

3 讨论

随着人们预防保健意识的增强，特别是我科胸痛中心的成立，急诊就诊患者逐渐增加，危重症患者同比增长，目前国内外大部分医疗机构对急诊危重症患者均实施急诊预检分诊制度，以及运用信息管理系统解决急诊科患者拥堵现象，目的在于缩短急诊危重症患者等待时间，以获得及时有效的抢救，为了明确诊断和进一步治疗，危重患者往往需要院内转运到其他辅助科室和专科病房接受详细检查和系统治疗，安全转运是护理管理工作的重要内容，涉及到治疗、护理服务质量的高低。转运前、转运中对危重症患者病情评估，转运途中医护人员职业道德，应变能力，应急抢救能力，抢救仪器，器械，药品完好备用状态是成功救治危重症患者生命的重要环节，也是快速安全转运的关键[13]。因为急危重症患者病情较为凶险，在院内转运过程中出现意外的可能性较大，需医护人员严格按照法律法规条例进行转运，容不得半点疏忽大意，否则会给患者造成终生遗憾。有相关研究报道显示，若转运前抢救或准备工作流程不合理，转运过程中可能增加患者病情得不到有效控制或引起患者死亡的风险，影响患者预后恢复，进而增加医疗纠纷事件的发生，影响医患关系[14,15]。另外，当今患者及家属对医疗、护理服务质量要求不断提高，以往传统院内转运护理中受主客观因素影响存在诸多安全隐患，加强对急诊危重症患者院内安全转运成为临床当务之急需要解决的问题，具有很重要的现实意义。

基于上述种种问题，对于急诊危重症患者院内安全转运我科探寻了新的转运护理模式—循证护理实践模式，在传统的以医护人员个人经验为主的转运模式基础上做出改进，观察组患者尝试性采用循证护理模式，在循证的指导下，将目前可检索到的相对高级别最佳证据和参与转运的医护人员临床经验相结合，再根据患者特点及患者、家属意愿制定程序化指引，使得患者获得最科学最安全的院内转运模式，使危重症患者通过转运完成CT检查、CT检查后到入住专科病房，直接转入专科病房的平均耗时分别由对照组的(31.32±3.25)(34.08±3.12)(18.18±1.16)min缩短至(22.56±1.57)(27.12±3.13)(12.55±1.12)min。转运不良事件中转运途中死亡率由2%下降至无，血压下降率和血氧饱和度下降率分别由62.41%，49.7%下降至28.6%，27.1%，电极脱落和输液不畅发生率由6.4%和4.3%下降至3.6%和2.0%，心电监护仪电量不足，吸氧管脱落或氧气瓶或氧气袋氧气不足导致供氧中断率，携带抢救药品数量不足率，种类不全率分别由2.8%，2.1%，2.8%，2.1%降至无。转运医护人员被投诉率由3.54%下降至0.71%，均少于对照组(P<0.05)。患者及家属满意率由79.43%上升至94.29%，接收科室CT室医护人员满意率由85.11%增加至96.43%，接收科室重症监护病房(ICU)满意率由87.94增加至97.14%，均高于对照组，说明循证护理转运实践模式可缩短急诊危重症患者院内转运时间，提高院内转运效率，增加了患者及其家属对医院内转运的安全感，信任感，加强了与各科室间交接患者的有效沟通与协调，得到了患者、家属、接收科室广泛认可。

通过循证护理可以让护理人员主动寻找问题，科学搜集证据，在护理工作中评判性使用证据解决实际问题从而提高其自我效能感[16]，提升护士的专业价值感，增强了护士的责任感，从而有效提高了工作效率，提高护理质量，减少护理差错及医疗纠纷的发生，确实保障了急诊危重症患者院内转运安全和护理安全。而传统对照组医护人员仅评临床经验预估患者病情，配备转运设备，药物等，难免存在经验不足，能力不够现象。实施基于循证基础的程序化指引转运措施，可以使转运工作有证可依，有据可循，确保参与转运的医护人员有能力预警患者可能发生的病情变化，有效评估转运过程中潜在风险[17]，有准备的确定转运人员配备，转运设备和药物，很大程度上杜绝危重症患者院内转运时的慌乱无序状态。但本研究仅来自急诊科、CT检查室和部分专科病房，存在一定局限性，纳入文献存在一定的选择偏倚，且本研究样本数量不是很大，仍有部分影响安全转运效率和安全的因素无法解决，需进一步研究拟定改进措施，完善急危重症患者安全院内转运流程，要有先进的管理理念，转运科室间良好的协调衔接，具有技术精湛的转运人员，精准的药品及抢救设备配备，不断提升急诊危重症患者院内转运的安全性，有效性，更好的满足急危重症患者需要，使得护理质量得到全面的持续改进。