吸痰深度对老年卧床人工气道患者的有效性与安全性研究

王加梅 张静 赵蕾

据不完全统计，每年我国老年卧床重症患者数量不断增加，长期卧床患者会增加各类并发症发生风险，如压力性损伤、下肢深静脉血栓形成、肺部感染等[1]。部分患者治疗期间需要开放气道，通过建立人工气道帮助患者缓解呼吸困难，同时可用于气道阻塞、呼吸衰竭等情况的抢救，确保患者呼吸通畅以及生命体征的稳定[2,3]。人工气道的建立会影响正常的上呼吸道生理作用，出现咳嗽反射减弱，呼吸道分泌物也无法通过咳痰自行排出，及时有效的吸痰操作在建立人工气道患者呼吸道管理以及预防肺部感染、稳定患者生命体征等方面均有重要的应用价值[4,5]。对此，本文通过收集2018年10月至2020年1月收治的106例人工气道患者资料，对其应用不同吸痰深度干预效果予以分析，旨在为老年卧床人工气道患者吸痰方法提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2018年10月至2020年1月山东省泰山医院ICU人工气道患者106例为研究对象，将患者通过抽签方法分为3组：A组：35例，采用深部吸痰；B组：35例，采用浅部吸痰；C组：36例，采用改良吸痰。A组：男18例，女17例;年龄62～78岁，平均年龄(68.53±4.05)岁；B组：男19例,女16例；年龄61～77岁，平均年龄(68.48±4.08)岁；C组：男20例，女16例；年龄60～77岁，平均年龄(68.50±4.03)岁。3组患者各项资料差异无统计学意义(P>0.05)。参与本次研究的有1名主任医师，1名主任护师，1名副主任护师，6名主管护师。所有患者充分了解本研究并签署知情同意书，本次研究已通过山东省泰山疗养院伦理委员会审核通过。

1.2 纳入与排除标准 纳入标准：(1)不同原因引起的呼吸衰竭；(2)低氧血症，且常规保守治疗无效；(3)昏迷，无自主呼吸或自主呼吸较差者；(4)肺内感染存在大量痰液无法引流者。排除标准：(1)液气胸、心肺手术后患者；(2)血流动力学不稳定；(3)死亡患者；(4)中途退出研究或者转诊者。

1.3 吸痰条件 当患者存在以下指征时需要及时吸痰，包括：(1)通过听诊发现患者气道存在痰鸣音；(2)患者血氧饱和度或氧分压下降；(3)患者出现呛咳或存在呼吸窘迫；(4)气道压力上升，呼吸机显示气道高压报警[6]。

1.4 仪器与人员 本次研究采用的仪器包括：Philips G40多参数生命体征监护仪， 美国太阳龙吊塔中心负压，旭邦医疗器械有限公司生产的14号密闭式吸痰管以及江苏鱼跃听诊器。研究质量控制措施为：提前做好培训工作，包括8名科研小组成员，3人负责吸痰，2人负责记录与核算，1人负责设计,2人负责指导，每次吸痰都按标准实施，减少人为误差。

1.5 方法 检测时患者床头常规摇高30°，吸痰标准操作方法：实施密闭式吸痰，吸痰时吸痰负压设定为120 mm Hg，根据不同分组患者确定的方法实施不同深度吸痰。吸痰操作均由相应的工作人员完成，其余时间呼吸道管理由责任护士负责。吸痰中将无负压的吸痰管插入到计划的吸痰深度，然后打开负压，吸引痰液同时对吸痰管予以旋转，然后逐步退出吸痰管，每次痰液吸引时间<15 s[7,8]。A组：深部吸痰，将吸痰管插入气管并到达气管隆突处，然后上提1 cm，具体操作期间，可在为患者首次吸痰时，借助纤支镜并将其插入到气管隆突处，然后回提1 cm，记录纤支镜刻度，后续按照对应深度进行吸痰。B组：浅部吸痰，吸痰管插入深度小于气管插管或气管套管长度，吸痰中可通过软尺直接量取气管插管的长度或气管切开导管长度，同时添加连接部分长度，后续按照这一深度予以吸痰处理。C组：改良吸痰，吸痰管插入深度在气管插管或气管切开套管长度的基础上增加1～2 cm，具体操作中可在B组测量基础上增加1～2 cm。所有患者首次确定深度后，记录长度，并通过在床旁设置对照长度洁净吸管，便于后期吸痰中对照并确定达到吸痰深度。每天检测记录3组患中在不同时间点的吸痰参数，连续记录1周。

1.6 吸痰中应注意问题 (1)格执行无菌操作；(2)动态监测不同患者病情变化；(3)吸痰管头端不能在一处停留时间过长；(4)注意操作中动作轻柔；(5)痰液多者可重复吸痰，但是不超过3次；(6)吸痰时注意不同生命征变化；(7)合理的湿化气道；(8)每1～2小时为患者翻身叩背，视情况可选择震动排痰机[9]。

1.7 观察指标[10](1)不同时间生理指标，包括T前、T0、T1、T3、T5、T10时的指脉血氧饱和度(SpO2)、心率(HR)、平均动脉压(MAP)；(2)护理指标，包括肺部听诊时间、吸痰间隔时间；(3)吸痰安全性指标，包括刺激性咳嗽、气管黏膜损伤、胃内容物返流发生率；(4)肺部痰鸣音评分。

1.8 评价标准[11]吸痰时发现痰中带血丝或血痰则为气管黏膜损伤，排除气管插管或切开引起的损伤以及人工气道建立前1 d内吸引时出现痰中带鲜血。肺部痰鸣音通过计分法评定：3分：吸痰后痰鸣音消失；2分：吸痰后痰鸣音减轻，1分：吸痰前后痰鸣音无明显变化。

2 结果

2.1 不同患者不同时间生理指标比较 A组、B组、C组患者吸痰后T0、T1、T3、T5、T10与T前相比，SpO2升高，HR下降、MAP下降，其中T5与T10同T前比较差异存在统计学意义(P<0.05)；C组T5、T10时SpO2大于A组，HR、MAP小于A组、B组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 不同患者不同时间生理指标参数比较

2.2 护理指标比较 C组患者与A组、B组患者相比，其肺部听诊时间较少，吸痰间隔时间增加，差异有统计学意义(P<0.05)；与B组相比，A组肺部听诊时间、吸痰间隔时间均增加，存在统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 3组患者护理指标比较分析

2.3 吸痰安全性指标比较 B组、C组并发症发生率低于A组，差异有统计学意义(P<0.05)；B组与C组并发症发生率无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 吸痰安全性指标比较析 例(%)

2.4 3组患者肺部痰鸣音变化分析 A组：肺部痰鸣音评分(2.52±0.29)分，B组：肺部痰鸣音评分(1.95±0.63)分，C组：肺部痰鸣音评分(2.65±0.21)分。A组肺部痰鸣音评分高于B组(t=4.862,P=0.000)；A组肺部痰鸣音评分低于C组(t=2.158，P=0.017)；B组肺部痰鸣音评分低于C组(t=6.244，P=0.000)。

3 讨论

人工气道在老年患者中应用较多，人工气道可帮助患者改善呼吸状况，但同时也会影响正常的呼吸道功能，引起咳嗽反射减弱，造成患者呼吸道分泌物无法及时排出，可能出现窒息等问题[12,13]。通过对人工气道通气患者及时通过吸痰管予以负压吸痰，可辅助性帮助患者清理呼吸道内分泌物，降低肺炎等发生率。

老年卧床人工气道患者在吸痰期间需要兼顾有效性与安全性，即就是保证吸痰效果，通过一次吸痰能够最大程度帮助患者清理气道内的分泌物，保证患者呼吸通畅。与此同时，吸痰期间还应尽可能减少因为吸痰对患者造成的伤害，比如增加患者痛苦、引起黏膜损伤，吸痰中出现低氧血症、刺激性呛咳、反流误吸等不良反应。吸痰深度直接影响到老年卧床人工气道患者吸痰效果与安全性，目前临床关于老年患者人工气道吸痰方式尚没有统一标准，不同文献中关于人工气道吸痰深度的研究报道结论各有不同[14-16]。

本次研究中对老年卧床人工气道病采取不同的吸痰方式，结合研究结果不同吸痰方式均可帮助患者改善生理指标，尤其是在T5、T10时均表现出SpO2升高，HR下降、MAP下降，分析是因为通过吸痰处理，保证了呼吸道通畅，增加了血样饱和度，吸痰之前患者存在呼吸困难等表现，引起HR以及MAP升高，吸痰后恢复了正常的通气，其HR、MAP则出现下降并逐步趋近于正常。C组患者不同指标改善幅度更大，提示C组吸痰方法可更好的帮助患者恢复生理指标。肺部听诊时间方面，C组阻最少，吸痰间隔时间方面，C组最多，分析是因为改良后的吸痰方法能够保证吸痰效果，减少了频繁操作，延长吸痰间隔时间。B组为浅部吸痰存在吸痰不彻底问题，造成吸痰期间听诊时间增加，频繁操作使得吸痰间隔时间较短；A组深部吸痰可保证每次吸痰更彻底，吸痰间隔时间会延长，但是吸痰深度大可增加听诊过程中耗时。吸痰安全性方面，C组并发症发生同B组差异较小，表明上述两种方法均有较好的吸痰安全性，A组并发症发生率最高，这是因为A组深部吸痰中吸痰管插入深度较大，容易损伤气道，并产生强烈刺激，增加患者气道黏膜损伤、低氧血症、刺激性呛咳、反流误吸等并发症发生风险。B、C组因为吸痰管置入深度较小，对患者刺激较小，减少吸痰期间对患者的损伤，降低不同并发症的发生。综合吸痰有效性与安全性分析，老年卧床人工气道患者吸痰中应用改良吸痰方法，既能够保证吸痰效果，同时还能够减少吸痰引起的并发症，改良方法吸痰间隔时间的延长对护理人员而言，能够提高护理效率，减少护理负担，单位时间内护理人员能够完成的护理任务会增加，进而更好的面对当前越来越多的老年患者护理需求。

霍少娟等[17,18]指出按需吸痰效果优于按时吸痰，以减少气道黏膜的损伤、呼吸道继发感染等发生率，改善患者预后；杨向亚等[19]指出心外科术后采取密闭式吸痰法联合纤维支气管镜吸痰法可保证痰液排出,可降低术后肺部感染率。吴彦烁等[20]指出人工气道气囊管理中应重视对压力的监测。肖亚茹等[21]指出人工气道内吸痰的全方位护理是保证吸痰效果的关键。结合上述研究与本文研究结果，老年卧床人工气道患者吸痰深度选择方面应突出有效性、安全性，浅部吸痰无法有效清除气道内分泌物，深部吸痰而会造成黏膜的损伤，诱发一系列不良反应以及并发症，吸吸痰期间重视过程管理，依靠规范化操作保证吸痰质量。

本次研究中通过动态观察不同吸痰深度吸痰对老年卧床人工气道病人安全性和有效性的影响，有利于更早的进行患者危险分级，为不同老年卧床气道开放患者的规范气道管理奠定基础。本次研究中所开展的吸痰深度研究弥补了国内这一方面的空白研究。通过研究还能够提高护理人员对吸痰重要性的认识，有助于指导临床护士更好地进行吸痰。当然总体研究中研究样本数量不是很多，一定程度上影响到研究结论的可信度，后续还应进一步丰富病例资料，开展大样本研究分析。

综上所述，深部吸痰对老年卧床人工气道患者吸痰期间刺激性较大，浅部吸痰虽然刺激性小，但是吸痰量较少，增加了吸痰操作频率，改良吸痰方法可兼顾吸痰安全性与有效性，且能够延长吸痰间隔时间，减少护理人员工作量，有重要的应用价值。