风险防范式护理对妇科肿瘤围手术期患者心理状况和生活质量的影响

孙玲 于海心 刘佳 艾敬

风险存在于医疗活动的全过程,护理工作是医疗活动的重要组成部分[1]，做好风险防范是保障护理工作顺利进行的基础[2]。近年来随着生活、社会环境及生活环境的变化，妇科肿瘤的发病率显著升高。目前，手术是治疗妇科肿瘤最有效的方法[3],但存在较大的围手术期风险。如果未能给予及时有效的护理，会显著加重患者的痛苦和心理负担，严重影响患者生命健康，降低其生存质量。近年来，为提高护理质量，降低护理风险的发生率，提供安全、优质、有效的护理服务，降低医疗纠纷，护理管理的思维模式已逐渐从“事后问责”到“事前预防”转变[4]。本研究将风险防范式管理体系引入妇科肿瘤围手术期患者的护理中，观察对患者不良事件发生及心理状况和生活质量的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2019年1月至2020年1月我院收治的120例妇科肿瘤患者，按照入院时间将其平均分为研究组和对照组。研究组60例，年龄32～55岁，平均年龄(44.56±5.23)岁；子宫癌34例，卵巢癌26例。对照组60例，年龄31～55岁，平均年龄(43.05±6.24)岁；子宫癌31例，卵巢癌29例。2组患者一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 病例选择

1.2.1 纳入标准:经CT或MRI诊断为宫颈癌、卵巢癌[5,6]，行腹腔镜手术治疗，经“入院—手术—术后出院”住院过程；年龄>18周；无腹部手术史；本研究经我院医学伦理委员会审查批准，且患者及其家属知情并自愿签署同意书。

1.2.2 排除标准:合并其他部位恶性肿瘤；合并严重心脑血管疾病、肝、肾功能不全等疾病；意识模糊或存在精神、智力障碍；依从性差或不同意参加本研究。

1.3 方法

1.3.1 对照组:实施传统护理管理，即按照“妇科科优质护理服务临床路径表”对患者实施术前生活照顾、发放健康手册、病情观察、心理指导、健康教育、饮食、用药以及预防切口感染、出院指导。

1.3.2 研究组:实施风险防范式护理管理。科室成立由主治医师1名、护士长1名、以及有5年以上工作经验的5名护理人员组成的风险防范管理小组，负责实施风险防范管理，其内容包括人员培训、风险识别与评估、风险控制与防范、风险应对计划、风险防范效果评价，具体如下：①人员培训。组织小组成员学习风险防范护理管理的概念、流程及实施方法等相关知识，并根据实施检查结果进行组内分析、讨论和总结，必要时邀请有关专家参加专题会议，对工作过程中出现的问题进行探讨，并制定处理方案，提高小组成员的风险控制与防范意识及管理水平。②风险识别与评估：针对患者综合情况进行调研、评估，对围手术期可能存在的风险进行充分识别与评估，以针对不同的风险制订不同的干预方案。此外患者因癌症的折磨还会出现心理问题，因此还要动态观察患者的心理变化，对患者的心理状况进行评估干预。③风险控制与防范。包括针对并发症的防范措施及心理问题的防范措施。针对下肢静脉血栓，应根据Caprini量表[7]的评分结果进行干预。首先告知患者及家属患者下肢静脉血栓的风险等级，针对低危险患者，采用健康宣教、术后早下地、下肢主动与被动运动，患肢保暖、多饮水等措施。高危患者在上述护理措施的基础上遵医嘱皮下注射低分子肝素钙、间歇性气囊加压、及穿戴弹力袜预防。针对尿潴留及尿路感染，采取术后评估患者尿量，督促其及时排尿，指导其进行盆底肌及膀胱肌训练、留置导尿管前后无菌操作、每日更换尿袋，多饮水、保持会阴清洁、保持尿管通畅的预防措施[8]。针对心理问题的预防，术前要介绍子宫癌或卵巢癌的相关知识，手术治疗流程及注意事项和预后效果等， 介绍预后良好的案例，增强患者治疗的信心。向患者介绍术后可能出现的问题及解决措施，使患者有心理预期。鼓励患者家属对患者加强情感支持，充分尊重患者的隐私权，进行腹部、会阴部操作时注避免无关人员进入等。

1.4 观察指标

1.4.1 护理满意度:包括3个级别，非常满意、一般、不满意。总分为100分，≥85分表示非常满意，71～84 分表示满意，≤70分表示不满意[9]。

1.4.2 风险事件:统计2组风险事件的发生率，包括腹胀、尿潴留、切口感染、泌尿系感染、下肢深静脉血栓形成等。

1.4.3 心理状态:分别采用汉密尔顿焦虑量表(HAMA)[10]及汉密尔顿抑郁量表(HAMD)[11]对患者的心理状况进行评估。评分越高，表示心理状况越差。

1.4.4 记录患者住院期间护理不良事件发生情况，包括护理投诉、护理纠纷、护理差错。

1.4.5 生活质量:比较2组干预前后生活质量变化。采用欧洲癌症研究和治疗协作组生活质量核心问卷(QLQ-C30)[12]进行评价，得分越高提示生活质量越好。

2 结果

2.1 2组护理满意度比较 观察组护理总满意率为91.67%，对照组总满意率为80.00%，观察组满意率高于对照组(P<0.05)。见表1。

表1 2组护理满意度比较 n=60,例

2.2 2组并发症发生率比较 研究组并发症总发生率为6.67%，对照组总发生率为30.00%，研究组并发症发生率低于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 2组并发症发生率比较 n=60,例(%)

2.3 2组心理状况比较 干预前，2组HAMA及HAMD评分比较差异均无统计学意义(P<0.05)。护理干预后，2组HAMA及HAMD评分均显著降低，且研究组明显低于对照组(P<0.05)。见表3。

表3 2组心理状况比较 n=60,分，

2.4 2组生活质量比较 干预前，2组患者QLQ-C30各项评分比较差异均无统计学意义(P<0.05) 。护理干预后，2组QLQ-C30各项评分均显著升高，且研究组明显高于对照组(P<0.05)。见表4。

表4 2组生活质量比较 n=60，分，

2.5 2组护理不良事件发生率比较 研究组护理不良事件发生率为6.67%，对照组为21.67%，研究组并发症发生率低于对照组(P<0.05)。见表5。

表5 2组护理不良事件发生率比较 n=60，例(%)

3 讨论

卵巢癌、子宫癌是女性常见的恶性肿瘤。根治手术治疗是延长患者生存时间，改善远期预后的关键。而护理是医院重要辅助治疗手段，护理质量是影响患者治疗效果的主要因素。风险防范式护理模式是一种根据患者病情、机体特点及疾病变化规律，对患者住院期间可能出现的风险事件进行评估，从而采取相应的预防性干预措施，从而降低并发症发生率的一种新型的护理干预模式[13,14]。此外这种护理模式还能够有效提高患者对护理的满意度，减少护患纠纷，改善医疗环境，改善患者的心理健康，提高其生活质量[15]。

3.1 预防并发症 目前常规的路径护理模式是缺少针对性，加之护理人员对风险事件的意识性较差，因此，不能及时有效的预防妇科肿瘤患者围手术期的风险事件的发生。临床上，妇科肿瘤患者多需要进行手术治疗，但妇科肿瘤手术一般切除范围广，创伤大，容易对其他脏器干扰，术后术后腹胀、尿潴留、皮下出血、下肢深静脉血栓等并发症常见，导致患者生活质量下降。报道显示，深静脉血栓尤其是下肢深静脉血栓形成是妇科肿瘤患者术后发病率最高的并发症[16]，且血栓可在深静脉之中的任何部位，此并发症一旦发展，轻则下肢浮肿、疼痛、麻木，重则栓子脱落引起肺栓塞，导致胸痛、呼吸困难，甚至休克猝死。据报道，妇科手术后深静脉血栓形成的发病率可高达近30%，其中因血栓脱落导致的死亡率可达80%。妇科肿瘤患者术后因长时间卧床，血液缓慢，加之手术时间长、静脉输注药物导致静脉壁损伤，及部分患者可能存在高脂血症等高危因素，极易发生深静脉血栓[17]。妇科肿瘤切除手术范围大，容易伤及支配膀胱的交感神经和副交感神，导致膀胱麻痹，出现功能障碍而引起尿潴留，同时切除子宫韧带、子宫旁组织等也使膀胱失去支撑而发生位置的改变而后倾，并且手术操作可导致膀胱、尿道、输尿管等血液供应不足，加之术后留置导尿管等一系列因素的影响，都导致妇科肿瘤患者发生率尿潴留[18]，可高达50%，在给患者带来痛苦的同时，也显著增加了患者尿路感染的几率，既直接影响手术效果，也给患者生理、心理带来损伤。因此，对于围手术期的妇科肿瘤患者而言，预防控制术后深静脉血栓形成、尿潴留、泌尿系感染等并发症最为关键，才能保证患者手术治疗的效果，降低围手术期的死亡率。风险防范式护理管理可降低风险，减少损，保证预后。该护理模式通过对护理人员进行有效的培训，增加其风险相关事件认知的知识储备，进而加强其对于风险事件的危险因素分析能力，进行风险评估，进而开展有针对性的预防性护理，并及时发现，尽早治疗。结果证实，实施风险管理护理模式的观察组的下肢深静脉血栓形成、尿潴留、尿路感染、腹胀的并发症的发生率显著低于常规护理组(P<0.05)，证实了风险预防式护理模式在妇科肿瘤围手术期的应用价值，具有良好的降低风险效果，实用性高。

3.2 改善患者心理健康及生活质量 子宫及卵巢是女性重要的生殖器，手术切除导致患者感觉身体残缺，丧失女性特征，尤其是年轻的患者担心切除子宫或卵巢会对日后的生理及性生活造成影响，影响夫妻感情，加之对肿瘤及手术后复发的担忧、恐惧等，极易造成严重的负面情绪，心理负担过重。研究证实，焦虑、抑郁等是妇科肿瘤患者围手术期最常见的负面情绪，如得不到及时有效的疏导，会影响治疗效果，部分患者甚至自暴自弃和悲观失望，拒绝接受治疗，还能降低患者的免疫力而加速癌症的进展[19]，同时也导致其生活质量降低。因此，对妇科肿瘤围手术患者，除了生理方面风险预防干预外，还要对其心理问题进行预防性干预。本研究对患者正确评估，针对患者焦虑抑郁问题进行针对性的预防及干预，消除患者负面情绪，使其增强抗癌治疗的信心，积极地面对病情，以健康的心态迎接生活。结果显示，护理干预后患者的HAMA及HAMD评分均显著降低(P<0.05)，QLQ-C30各项评分均显著升高(P<0.05)。围手术期间，患者的的心理状态较为稳定，生活质量也升高，对护理的进行也较为满意，因此护理满意率显著提高，护理投诉率也较低。同时该护理方式通过对护理人员的培训增强了其专业技能，因此护理纠纷率及差错率明显下降(P<0.05)。

综上所述，通过对妇科肿瘤患者围手术期患者进行风险预防式护理干预，包括生理及心理上的护理，能够有效地预防术后并发症，改善患者心理状态，提高生活质量，同时也提高了患者对护理的满意度，也降低了护理人员在护理行为中的差错率，改善了护患关系，具有较高的临床应用价值。