后路与前外侧路连续肌间沟臂丛神经阻滞对肩关节镜术后镇痛效果比较

李 麟 殷国江 祝雨思 谈世刚 夏中元

肩关节镜手术后常伴有中到重度疼痛，良好的术后镇痛能让患者更早地进行功能锻炼，提高患者术后康复质量[1, 2]。随着超声技术在麻醉领域的快速应用，超声引导下传统前外侧路连续肌间沟臂丛神经阻滞术后镇痛逐渐应用于肩关节手术[3～5]。但有研究发现，传统前外侧路连续肌间沟臂丛神经阻滞，导管移位率高达20%[6, 7]。后路连续肌间沟臂丛神经阻滞，进针路径穿过斜方肌、肩胛提肌、后斜角肌、中斜角肌，形成“肌隧道”，导管固定稳固，不易移位、脱出，这与连续锁骨下导管固定在胸大肌、胸小肌之间相似，可能是连续肌间沟神经阻滞置管的更优路径[8, 9]。目前国内外关于超声引导下两种入路连续肌间沟臂丛神经阻滞术后镇痛效果比较的相关研究较少。本研究旨在观察超声引导下两种入路连续肌间沟臂丛神经阻滞用于肩关节镜手术术后镇痛的效果，以探讨更佳的术后镇痛入路方案。

资料与方法

1.一般资料：选择笔者医院2019年6月～2020年11月择期行肩关节镜下韧带断裂修复手术的患者60例，年龄18～65岁，美国麻醉医师协会(american society of anesthesiologist，ASA) Ⅰ～Ⅱ级。排除标准：①麻醉药过敏、成瘾；②BMI≥30kg/m2；③患侧相关神经功能损伤或异常；④有精神疾病无法配合操作；⑤凝血功能异常。采用数字表法随机分为两组，即后路连续肌间沟臂丛神经阻滞组(P组)和前外侧入路连续肌间沟臂丛神经阻滞组(I组)，每组30例，本研究采用三盲法，手术医生、数据采集者和患者均不清楚分组情况。本研究经笔者医院医学伦理学委员会批准，取得患者及家属同意并签署知情同意书。

2.置管方法：两组患者入室后常规监测NIBP、ECG、HR及SpO2，并在健侧上肢建立外周静脉通路，常规吸氧2L/min，麻醉前给予地佐辛5mg和右美托咪定0.5μg/kg，10min泵注完。两组患者均使用便携式超声(M9，中国迈瑞公司)高频探头(6～13Mz)联合外周神经刺激仪(Stimuplex®HNS 12，德国B.Braun公司)进行定位，使用18G连续神经丛阻滞套件(Contiplex®D，德国B.Braun公司)进行穿刺留置神经阻滞导管。

P组取侧卧位，手术侧朝上，头下垫一薄枕，床头略微抬高，常规消毒铺巾，超声探头垂直颈部皮肤，置于环状软骨水平颈部中间，由前向后移动，依次可以看到颈总动脉、颈内静脉、前斜角肌、臂丛神经根、中斜角肌、后斜角肌、肩胛提肌及斜方肌。微调探头于屏幕中央可以看到截面呈圆形或椭圆形，中间低回声外周高回声的臂丛神经根即为最佳图像。采用平面内技术由斜方肌和肩胛提肌之间由后向前进针，依次穿过斜方肌、肩胛提肌、后斜角肌至前、中斜角肌之间(图1)。回抽无血后，缓慢注射0.9%氯化钠注射液3～5ml，确认针尖位置，超声图像下见注射液扩散包绕神经根后，退出针芯，经套管置入连续神经阻滞导管，置入深度超过针尖2～4cm(图2)。如果导管置入有阻力，调整针尖方向，重新置管。置管成功后连接过滤器和导管连接口，回抽无血后，在超声图像下注入0.15%罗哌卡因20ml，见局部麻醉药在神经周围充分扩散，提示置管成功，用敷贴妥善固定导管。

图1 后路与前外侧路探头摆放及进针路径颈部截面图

图2 后路连续肌间沟臂丛神经阻滞超声图箭头指向为导管和肌间沟

I组取平卧位，头偏向健侧，将探头横置于环状软骨水平，向外侧移动探头，从内向外依次可以看到气管、颈总动脉、颈内静脉、前斜角肌、臂丛神经根、中斜角肌。微调探头于屏幕中央清晰显示C5、C6、C7神经根短轴图像，采用平面内技术由肌间沟前外侧靠近胸锁乳突肌后缘中点进针，针尖穿过皮肤、中斜角肌至肌间沟臂丛神经附近，后续置管操作同P组，详见图3。

图3 前外侧路连续肌间沟臂丛神经阻滞超声图箭头指向为导管和肌间沟

两组患者置管成功后，观察手术部位痛觉减退后行全身麻醉，如30min仍未减退，剔除出本研究。

3.镇痛方法：两组患者统一接泵时间、镇痛配方及参数，均于术后1h连接无线电子镇痛泵[REHN(11)-206，江苏人先医疗科技有限公司]，镇痛配方为0.15%罗哌卡因，0.9%氯化钠注射液稀释至250ml。镇痛参数设置：维持剂量5ml/h，单次剂量5ml，锁定时间30min，极限剂量15ml/h，镇痛2天。当VAS>3分，镇痛泵连续给予两个单次剂量后，疼痛仍不能缓解，静脉给予帕瑞昔布钠40mg进行补救镇痛。若出现穿刺点渗液或换药时打湿敷贴，则予以重新消毒固定，更换敷料。若连续神经阻滞导管24h内有移位或完全脱出，通过补救镇痛措施不能有效缓解患者疼痛，则予以更换静脉自控镇痛泵。

4.观察指标：记录两组患者连续肌间沟臂丛神经阻滞操作时间(从消毒铺巾开始至连续神经阻滞导管置入成功并妥善固定)、穿刺深度(针尖到穿刺点皮肤的距离)及神经阻滞导管置入深度；记录两组患者术后6、12、18、24、36和48h的静息及运动状态VAS(0分表示不痛，1～3分表示轻微疼痛，4～6分表示中度疼痛，7～10分表示重度疼痛)；记录术后48h镇痛泵有效按压次数、补救镇痛次数、更换敷贴次数及患者镇痛满意度评分(1分：不满意，2分：基本满意，3分：满意，4分：十分满意)；记录运动阻滞(患侧上肢肌力<5级记为运动阻滞)，不良事件及相关并发症发生情况，如局部麻醉药中毒、呼吸抑制、喉返神经麻痹、霍纳综合征、气胸、血胸、穿刺误入血管、穿刺点渗液、连续神经导管脱出、硬膜外麻醉、全脊麻等，并于术后4周微信回访有无相关神经区域感觉异常或运动功能障碍。

结 果

1.两组患者基本情况比较：两组患者年龄、性别、BMI、手术时间比较差异无统计学意义(P>0.05)，详见表1。两组均为出现因神经阻滞效果不好而被剔除的病例。

表1 两组患者基本情况比较

2.两组患者连续神经阻滞操作时间、穿刺深度及置管深度比较：两组患者操作时间比较，差异无统计学意义(P>0.05)，与I组比较，P组患者穿刺及置管深度明显更深(P<0.01)，详见表2。

表2 两组患者操作时间、穿刺深度及置管深度比较

3.两组患者术后静息及运动状态VAS比较：与I组比较，P组患者术后12、18、24和36h静态及运动状态VAS更低(P<0.05)，而术后6及48h两组患者静息及运动状态VAS比较，差异无统计学意义(P>0.05)，详见图4。

图4 两组患者静息及运动状态VAS比较与I组比较，*P<0.05

4.两组患者术后镇痛泵有效按压次数、补救镇痛次数、更换敷贴次数及患者满意度评分比较：与I组比较，P组患者术后48h镇痛泵有效按压次数、补救镇痛次数及更换敷贴次数明显更少，患者满意度更高(P<0.05)，详见表3。

5.两组患者运动阻滞、不良事件及相关并发症发生情况：与I组比较，P组神经阻滞导管出现移位、脱落及穿刺部位渗液情况明显减少(P<0.05)，误穿血管发生情况比较差异无统计学意义(P>0.05)，详见表4。两组患者均无运动阻滞及其他相关不良事件及并发症发生。

表4 两组患者不良事件发生情况(n)

结 果

随着微创技术的发展，关节镜手术以创伤小、恢复快、可重复性等优点逐渐成为骨科手术治疗的常规技术手段。但有研究显示，肩关节镜手术由于术中大量液体冲洗，导致关节腔内压力增高，术后仍会出现中到重度的疼痛[10]。若术后疼痛控制不佳，可能影响患者康复、睡眠，延缓术后运动功能恢复，增加并发症风险。连续肌间沟神经阻滞用于肩关节镜手术术后镇痛效果明确，相关不良反应及并发症少，心血管风险低，已广泛应用于临床[11～13]。本研究在超声辅助下，通过观察局部麻醉药的扩散，可以很容易却认针尖及导管的位置，使局部麻醉药充分扩散、包绕神经根，结果显示两组患者术后镇痛的效果均较为满意。但是后路组术后12、18、24和36h静息及运动状态VAS明显低于前外侧路组，镇痛泵按压次数和补救镇痛次数更少，镇痛满意度更高，这可能与后路导管留置更深，不易移位、脱出有关。术后6、48h VAS两组患者比较，差异无统计学意义，可能与麻醉后6h术前给予的罗哌卡因并未代谢完全，48h关节腔内水肿基本吸收有关。

传统前外侧入路连续肌间沟臂丛神经阻滞导管于皮下穿行，置入前、中斜角肌之间的腔隙，仅穿过部分中斜角肌，没有稳固的肌肉固定，且置管深度较浅，靠皮肤和敷贴固定并不牢靠[6,7,14]。即使把皮肤和导管进行缝合，头部活动也可能导致皮下导管的位置发生偏离、脱出，使局部麻醉药不能充分扩散，部分局部麻醉药可能积累在肌肉和组织内，药液外渗，导致镇痛效果不完善。而后路连续肌间沟臂丛神经阻滞，肩胛提肌到臂丛神经干的距离有4～6cm，导管穿过斜方肌、肩胛提肌、后斜角肌、中斜角肌等多块肌肉，形成稳固的“肌隧道”，使导管更稳固，移位、脱出的发生率更低。本研究结果显示，后路连续肌间沟臂丛神经阻滞，穿刺深度明显深于前外侧入路法，导管置入更深，穿刺点渗液发生率低，且未出现导管脱出现象，与Shin等[15]研究结果一致。传统前外侧入路组6例患者出现导管脱出，其中3位患者导管脱出1～2cm，3例患者起夜时牵扯导致导管完全脱出，可能由于罗哌卡因作用时间较长和及时补救镇痛，患者均未出现明显的爆发性疼痛。

在超声引导监测下，后路相对于前外侧路并不增加穿刺难度和风险，两组患者操作时间大致相同。超声显象下可以优化穿刺路径，避开椎动脉及一些小血管，减少误穿血管的发生率。韧带损伤和关节脱位的患者摆侧卧位位时可能产生一定的疼痛，可以通过小剂量阿片类药物缓解。但对传统前外侧入路法，仍需要考虑一些常见问题：穿刺点靠近手术消毒区域，敷贴易被消毒液浸湿脱落，增加导管脱出风险，本研究结果显示，传统前外侧入路法术中及术后敷贴更换次数明显更高，多为消毒时活力碘、术中关节腔冲洗液及导管渗液等流出浸湿；有研究结果显示，超声引导下前外侧入路连续肌间沟臂丛神经阻滞，出现同侧经超声诊断的膈神经麻痹概率可以高达80%；导管固定位置可能干扰手术视野等；部分患者颈外静脉存在变异，走行横跨肌间沟，出现在穿刺路径上，造成穿刺困难[16]。而后路法穿刺点在斜方肌与肩胛提肌之间，导管经颈后固定在健侧，可以很好地避免上述情况。本研究所有患者均以低浓度、小剂量、局部麻醉药注射，均未观察到明显的运动阻滞、呼吸抑制、霍纳综合征、喉返神经阻滞及神经损伤等并发症。

综上所述，超声引导下后路连续肌间沟臂丛神经阻滞术后镇痛效果优于前外侧路连续肌间沟臂丛神经阻滞，具有导管固定位置远离手术野，固定牢靠，不易移位、脱出，患者满意度高等优点，是肩关节镜手术术后镇痛更优的镇痛方案。