超声造影评价脉压与颈动脉斑块增强特点的临床研究

劳双丽 李 宁 李晓松 张 莹 刘 洋 阚艳敏

脉压水平与动脉粥样硬化关系密切。Said等[1]和Kostis等[2]的研究结果先后表明了脉压是心血管疾病发生的独立预测因子。但目前针对脉压的研究多集中于脉压与冠状动脉病变之间，对于脉压与颈动脉斑块造影增强特点之间的研究尚少。Huang等[3]曾用Meta分析评价超声造影对斑块内新生血管的诊断价值，结果显示其敏感度为80%，特异性为83%。利用Meta分析Schinkel等[4]也发现超声造影评价斑块内新生血管与病理结果具有高度相关性。本研究旨在运用常规超声及超声造影技术，探究脉压与颈动脉斑块大小及其造影增强特点间的相关性。

资料与方法

1.研究对象：选择于2018年11月～2020年9月就诊于笔者医院行颈动脉超声检查斑块厚度>2.5mm的患者68例，年龄35～79岁，患者平均年龄59.90±10.40岁。同时收集患者收缩压(systolic blood pressure，SBP)、舒张压(diastolic blood pressure，DBP)、脉压(pulse pressure，PP)及其他相关指标，并根据脉压值分为<60mmHg的低脉压组和≥60mmHg的高脉压组。行颈动脉超声造影检查。纳入标准：斑块厚度>2.5mm伴有或不伴有主动脉钙化者[5，6]。排除标准：斑块垂直于颈动脉长轴生长者；以强回声为主的斑块；主动脉瓣关闭不全、动静脉瘘、甲状腺功能亢进、心包积液、缩窄性心包炎具有影响脉压疾病者；妊娠或哺乳期女性；对造影剂过敏及不能耐受检查者。

2.收集患者一般临床资料：记录患者性别、年龄、SBP、DBP、PP、体重指数(body mass index，BMI)、吸烟史、饮酒史；结合患者CT结果记录患者有无主动脉钙化，从患者病例资料中收集生化指标：空腹血糖(fasting plasma glucose，FPG)、胆固醇(cholesterol，TC)、甘油三酯(triglyceride，TG)、高密度脂蛋白(high density lipoprotein，HDL)、低密度脂蛋白(low density lipoprotein，LDL)。

3.检查方法：采用德国西门子Acuson S2000彩色多普勒超声诊断仪，匹配Cadence造影成像技术，探头频率4～9MHz。常规超声观察斑块的部位、大小及回声；在短轴切面测量斑块最大厚度；有多个斑块者，选择最厚的目标斑块观察分析。调节仪器预设值至造影模式进行超声造影检查。超声造影剂SonoVue，59毫克/支，0.9%氯化钠注射液5.0ml，造影前用0.9%氯化钠注射液与造影剂混合并轻轻震荡得到白色乳状的微泡悬液。抽取1.6ml经肘静脉团注，并记录时间，继以5.0ml 0.9%氯化钠注射液快速冲注，实时观察并连续存储图像。在观察过程中，陆续补充造影剂0.6～0.8ml保证造影剂浓度以便观察。留取开始注入造影剂到造影剂基本消退的动态图像。

4.造影观察指标：将斑块分为近心段、最厚处及远心段：在纵切面上充分显示斑块，斑块厚度最大处命名为斑块最厚处，靠近心脏侧为近心段、远离心脏侧为远心段(图1)。分别将斑块近心段、最厚处及远心段在横切面上划分为基底部、中部及近内膜处，记录造影剂增强部位。划分方法[7]：横切面将斑块沿厚度方向三等分，基底部、中部、近内膜处(图2A)；先观察斑块近心段，补充造影剂后观察最厚处及远心段：①斑块有无增强；②增强是否达基底部；③增强是否达中部；④增强是否达近内膜处(图2B)。

图1 斑块纵切二维及造影图像A.c点斑块厚度最大处，即为最厚处，ac段为远心段、bc段为近心段；B.箭头所示为斑块远心段内少量点状增强(红箭头所示)

图2 斑块横切模式图及造影图像A.斑块横切基底部、中部、近内膜处划分模式图；B.斑块最厚处增强达近内膜处(箭头所示)

结 果

1.两组间一般资料比较：高脉压组30例，低脉压组38例，两组间性别、BMI、吸烟年数、日吸烟量、饮酒年数、日饮酒量、有无主动脉钙化、FPG、TC、TG、HDL、LDL比较，差异无统计学意义(P>0.05)；高脉压组的平均年龄为63.00±9.85岁，低脉压组的平均年龄为57.53±10.48岁，两组间年龄、SBP、DBP比较，差异有统计学意义(P<0.05，表1)。

表1 两组间一般资料的比较

2.两组间斑块长度、厚度差异比较：两组间斑块长度比较，差异无统计学意义(P>0.05)，斑块厚度比较，差异有统计学意义(P<0.05)；平衡年龄因素后，斑块厚度比较，差异无统计学意义(P′>0.05，表2)。

表2 两组间斑块长度、厚度差异比较

3.两组间斑块增强强度差异比较：两组间的最厚处增强是否达中部、是否达近内膜、远心段是否达中部差异有统计学意义(P<0.05)，其余部位的增强差异无统计学意义(P>0.05)；平衡年龄因素后分析，两组间的最厚处增强是否达中部、是否达近内膜，远心段是否达中部差异仍有统计学意义(P′<0.05，表3)。

表3 两组斑块近心段、最厚处、远心段增强方式差异比较(有/无，n)

4.脉压与斑块长度、厚度之间相关性分析：运用Pearson相关分析显示，脉压与斑块厚度、长度之间均有相关性(r=0.362、0.332，P<0.05)，平衡年龄因素后，脉压水平与斑块厚度及长度之间仍有相关性(r′=0.304、0.300，P′<0.05，表4)。

表4 脉压与斑块长度、厚度之间相关性分析

5. 脉压与近心段、最厚处及远心段增强强度相关性分析显示，运用Pearson相关性分析显示，脉压与最厚处是否达中部、近内膜处及远心段是否达中部之间有相关性(r=0.244、0.266、0.262，P<0.05)，与其余部位增强间无相关性(P>0.05，表5)。当平衡了年龄因素后，脉压与最厚处是否达近内膜处及远心段是否达中部仍有相关性(r′=0.281、0.281，P′<0.05)。

表5 斑块不同部位增强强度与脉压之间相关性分析

结 果

国内外大量研究均表明脉压水平在动脉硬化的发生、发展中起重要作用。Hou等[8]研究发现，儿童期的脉压水平在其成年时期血管损伤的发展中起重要作用。Lei等[9]曾利用头颈CT血管成像技术探究脉压指数与颅内和颅外动脉硬化的关系，结果显示脉压指数与颅内动脉硬化程度呈正相关。同时，Mancus等[10]研究发现，脉压≥60mmHg者比脉压<60mmHg者发生心血管事件的危险增加了57%，故本研究以脉压值60mmHg为界值进行分组，运用常规超声及超声造影技术，探究脉压与颈动脉斑块大小及其造影增强特点的相关性。

本研究发现脉压水平与斑块的长度、厚度之间有相关性，且在平衡年龄因素后仍存在相关性，也许结合危当恒等[11]提出的斑块生长-应力的关联规律可以解释，机体高脉压水平导致斑块处受到的应力随心动周期发生大幅度波动，从而使斑块处所受剪切力发生改变，从而促进内皮细胞、血小板及脂质的表达，进而促进斑块的增长，这与阚艳敏等[12]和石润竹等[13]研究结果一致，即低剪切力易加速动脉硬化进程。Xiong等[14]的研究结果同样发现脉压对斑块增长有作用，并提出一个心动周期内血压的变化程度是衡量斑块稳定性的敏感指标。其实本研究也得出了相似的结论，脉压与斑块内新生血管呈相关性，即使平衡年龄因素后，脉压水平与斑块最厚处增强是否达近内膜及远心段增强是否达中部之间仍有相关性。解释其原因可能有以下几点：(1)脉压通过改变血流动力学进而影响新生血管的生成[15]：斑块内新生血管主要是在低氧的刺激下由外膜的滋养血管芽生而来，随着时间的延长逐渐向血管内膜下生长[16]。而脉压的增大会使斑块处的血流由相对层流转变为湍流，这种血流动力学变化会使内皮细胞屏障发生改变，从而导致斑块内的炎性反应、缺氧状态持续存在，进而促进新生血管产生。(2)脉压通过影响斑块处剪切力变化从而影响新生血管的生成：斑块剪切力变化可以改变与血管生成相关因子的表达，进而改变新生血管的速度和方向[17]。(3)脉压通过影响斑块应力应变波动从而影响新生血管的生成：大幅度应力应变的波动可能会使斑块发生疲劳现象，从而加速新生血管的生成。因此，脉压水平不仅可以改变斑块的外部应力，同时对斑块的内部环境如斑块内新生血管的生成也有一定的影响。由于新生的血管内皮细胞连接不紧密，管壁薄，通透性高，血液中的脂质、炎性细胞易从管腔中进入到斑块，破坏斑块内环境稳态，造成斑块内出血，从而影响斑块的稳定性[18]。

本研究还发现脉压与年龄因素密切相关，结果显示两组间的斑块厚度比较，差异有统计学意义，但当平衡年龄因素后差异无统计学意义。因此笔者分析，高龄可能在一定程度上相对增加了脉压对颈动脉粥样硬化斑块的作用强度。这与Maloberti等[19]在针对正常血压受试者的研究中发现的结果相类似，即年龄和血压可以很好地预测血管损伤程度。这就提示对于老年人来说，控制好脉压水平显得尤为重要。

本研究有一定局限性：①样本量少，这可能是导致脉压与斑块增强强度相关性较弱的原因；②脉压水平在同一患者的变化率较大，对结果会有一定的影响；③未做随访研究，没有探讨脉压与血压的协同作用对颈动脉斑块增强特点的影响。