侧脑室-腹腔分流术治疗颈椎后路椎板成形术后迟发性脑脊液漏一例

刘磊磊 冯彦斌 安纪龙 张雄 高文山

病人，男，55岁。因车祸伤致双上肢麻木无力17天就诊。病人于2018年8月20日被车撞伤，当即意识丧志，当地医院诊断为颈髓损伤，脊髓型颈椎病。清醒后双上肢麻木伴痛觉过敏，经激素脱水、营养神经等治疗后上肢症状减轻，仍感双手麻木无力。门诊以脊髓型颈椎病，无骨折脱位型颈髓损伤收入院。体格检查：双侧压颈试验，臂丛牵拉试验阴性，右上肢肱三头肌、腕伸肌肌力减退，约Ⅳ级，左侧肌力正常。双侧肌张力不高。肱二头肌，肱三头肌腱反射活跃，双侧Hoffman征阳性，双手皮肤感觉减退，以双手尺侧1个半手指为重。颈椎MRI检查示脊髓在C3/4,C4/5和C5/6水平存在压迫(图1)。完善相关术前检查后，于2018年8月23日行颈椎后路单开门椎管扩大成形术。术后每天引流液<10 ml，遂在术后第3天拔除引流管。病人术后无明显不适并于术后12天出院。2018年10月8日，病人突发头痛，头晕，间断性谵妄。入院后行MRI检查示颈椎后方出现大量高信号，怀疑迟发性脑脊液漏(图2)。行积液穿刺抽吸并送生化检查。病人体温范围为37～38 ℃，生化检查提示积液性质为脑脊液且未发现细菌感染，诊断为：(1)迟发性脑脊液漏；(2)脑积水；(3)脑脊液囊肿。2018年10月17日，行侧脑室-腹腔分流术。病人平卧于手术台头偏左侧，常规消毒铺无菌巾单，取右额部中线旁开2.5 cm，冠状缝前1.5 cm为中心，做弧形切口，长约5 cm。将头皮全层向两侧牵开，钻孔，切开硬脑膜。沿双侧外耳道连线平面将分流器带有枕芯的末端穿刺至右侧侧脑室额角。连接压力泵并将其置于针布皮下。连接固定牢固后，经右侧耳后、胸锁乳突肌前缘、右侧胸锁关节上方、胸骨柄右侧至右上腹做皮下隧道并将分流管引至上腹部，见分流管引流通畅，与上腹部正中稍偏右做纵形切口，将分流管腹腔端置入腹腔，逐层缝合关闭切口。嘱病人头部抬高30°，并给于止吐和抗感染治疗。术后病人头痛症状立即消失。于2018年10月19日复查颈椎MRI提示颈椎后方脑脊液明显减少(图3)。至出院时，病人自诉头晕逐渐减轻且未再次出现谵妄等神经系统症状。出院后进行随访。随访过程中头晕等症状于出院后1个月内消失，并于2018年11月13日和2018年12月27日复查MRI，示颈椎后方脑脊液逐渐消失(图4，图5)。

图1 MRI示多节段脊髓受压(C3/4,C4/5,C5/6) 图2 颈椎后方出现大面积高信号，提示有脑脊液漏出 图3 侧脑室-腹腔引流后，颈椎后方脑脊液显著减少 图4 术后1个月时复查示脑脊液明显减少 图5 术后2个半月复查示颈椎后方脑脊液消失

讨论由脊髓型颈椎病或后纵韧带骨化引起的颈椎退行性疾病严重影响病人生活质量，病情较重者可致残疾[1-2]。颈椎后路椎板成形术广泛用于治疗多节段颈椎退行性疾病，该术式能提供足够的减压效果，但也会引起严重的并发症，如脑脊液漏(cerebrospinal fluid leak,CSFL)。这可能会造成伤口感染，化脓性脑膜炎甚至死亡[3]。有研究报道称颈椎手术后脑脊液漏的发生率为0.4%～21.1%，且颈椎前路手术的发生率要高于后路手术[4]。Hannallah等[5]报道，后纵韧带骨化、前路翻修手术、男性以及接受前路颈椎椎体切除术是脑脊液漏的危险因素。如果处理不当，可能会导致脑膜炎、血肿、神经功能受损甚至死亡。

Floccari等[6]报道322例青少年特发性脊柱侧弯病人中有4例在脊柱后路融合手术后出现了迟发性脑脊液漏，并发现椎弓根螺钉位置不正确导致脑脊液延迟渗漏。Guyer等[7]报道1例老年女性创伤性机动车事故后10年出现脑脊液漏。Guyer认为，较小硬脑膜缺损可能会自愈,但颅骨底部连续的骨折线或薄弱区域的损伤可持续数年，脑膜炎和局部炎症有助于封闭较小的硬脑膜撕裂，但长期来看，瘢痕萎缩会削弱该部位的强度并增加迟发性脑脊液漏的风险。在我们的案例中，一例55岁的中年男性病人由于多节段脊髓受压和外伤导致的颈髓损伤而接受了颈椎后路椎板成形术，术后6周突然出现头晕、头痛和间歇性谵妄等症状，颈椎MRI等检查提示迟发性脑脊液漏，是临床上较为罕见的并发症。术后发生的普通脑脊液漏可通过手术修复，其中包括内窥镜鼻腔入路，颅中窝，经乳突[8-9]。对于这种迟发性脑脊液漏，我们采取了侧脑室-腹腔分流术，其与脑室外引流术相比，具有创伤小、见效快，操作简单以及安全性高等特点，但对于手术时机把握较为严格且术后可能会发生感染及分流过度或者分流不足等并发症[10]。在3个月的随访中病人未再次出现神经系统症状，且颈部MRI可见颈后部脑脊液漏逐渐消失，这证明了侧脑室-腹腔分流是延迟脑脊液漏的有效治疗方法。我们推测颈椎椎体成形术后脑脊液漏出延迟的原因可能有：(1)椎管狭窄或者硬膜黏连较重，使硬脊膜变得菲薄或已经出现非常轻微的脑脊液漏。硬膜下隙存在一种稳态，当压力到达临界值后可能会导致较大的硬膜破裂[11]。(2)减压时椎板边缘存在锐利的边缘，由于病人活动量的上升，其脑脊液压力也上升，最终使得硬膜相对扩张而增加硬膜破裂的风险。Khazim等[12]提出，预防术后延迟性硬膜撕裂应在术中仔细检查硬脊膜周缘是否存在锐利的骨性突起。(3)椎板成形术后的减压导致脊髓向后漂移，与后方骨性结构反复碰撞和摩擦导致硬膜变薄，逐渐出现细小裂隙，最终破裂导致大量脑脊液漏[13]。(4)可能与病人自身硬脊膜发育异常或变性有关。尽管结果令人满意，但治疗仍存在一些局限性。还需要长期随访以评估疗效以及更多的案例来评估此治疗手段。