治疗性血管新生在尿道下裂手术中的应用分析

李鑫 顾绍栋 罗洪 王瑛珣 许祥飞

尿道下裂是小儿泌尿外科常见的先天性畸形疾病之一，患儿多因尿道发育不全导致尿道口位置异常，临床上常伴有阴茎下弯、包皮异常分布等畸形症状[1-2]。相关资料显示，在小儿外科病例中约50%以上为先天性畸形疾病，尿道下裂在男性儿童中的发病率约为0.3%～1.0%，尿道下裂手术矫正是首选治疗方案[3]。对尿道下裂患儿的结构重建、功能修复是临床关注的焦点[4]。有研究表明，治疗性血管新生在恢复血运重建、血管再生方面意义重大[5]。血管内皮生长因子(vascular endothelial growth factor，VEGF)不仅对机体神经系统起到保护作用，还可促进血管生成[6]，对尿道下裂患儿功能恢复具有重要作用。本研究探讨治疗性血管新生在尿道下裂手术中的应用效果。现报道如下。

对象与方法

一、对象

2017年1月～2020年4月我院收治的尿道下裂患儿81例，采用随机数字表法分为两组，A组41例，尿道下裂手术中采用VEGF，B组40例，尿道下裂手术中未采用VEGF治疗。均为男性患儿。两组患儿临床资料比较差异均无统计学意义(P>0.05)，见表1。纳入标准：(1)行尿道下裂手术矫正；(2)年龄4～16岁；(3)无严重心肺疾病；(4)无尿道修复史；(5)患儿家属均自愿签署知情同意书。排除标准：合并其他疾病；肝、肾等重要脏器功能不全；伴有血液系统疾病；伴有局部感染或全身感染；伴有免疫缺陷；伴有糖尿病、隐性脊柱裂等疾病；有精神性疾病；不符合手术指征；依从性差；自然失访。

表1 两组患儿临床资料比较

二、方法

1.手术方法：两组中阴茎头型及冠状沟型患儿均实施尿道口前移阴茎头成形术(meatal advencement and glannlopasty，MAGPI)。阴茎体型与阴茎阴囊型患儿根据个体情况给予尿道板纵切卷管尿道成形术(bularized incised plateurethroplasty，TIP)、横裁包皮岛状皮瓣尿道成形术(transverse foreskin island flap urethroplasty，Duckett)，均由同一组手术医生完成.其中A组术中将浓度为10 ng/ml的VEGF溶液(Sigma-Aldrich西格玛奥德里奇贸易有限公司提供)注射于创面的皮肤与皮下组织之间，B组未使用VEGF。MAGPI：环形切开，脱套伸直，在尿道外口后壁至阴茎头隐窝做纵切口，缝合使尿道外口后壁前移，牵拉尿道外口前壁，使背侧阴茎头翼组织移至腹侧，两侧稍许修剪，缝合使阴茎头腹侧成形。TIP方法：环形切开伸直，纵切尿道口至阴茎头之间，选F6硅胶支架，用缝线把预留尿道板两外缘向腹侧缝合，形成新尿道。Duckett方法：包皮脱套，并对尿道板进行横断处理，将阴茎腹侧纤维索带切除，游离近端尿道，使阴茎充分伸直，游离背侧皮瓣，修剪皮瓣一端，使皮瓣卷管形成新尿道，从阴茎一侧将带血管蒂移至腹侧，新尿道吻合面朝向阴茎体白膜，新尿道远端经阴茎头下隧道开口至阴茎头正位，形成新尿道外口[7-8]。以上3种方法均将纵向剪开的背侧包皮移至腹侧修剪、缝合覆盖创面，包扎固定。

2.观察指标：(1)两组创面愈合时间、住院时间。(2)两组手术情况：所有患儿均随访1年，统计两组手术成功率，其中手术成功定义为：阴茎下弯彻底矫正且外观接近正常，正位尿道外口且无阴茎腹侧漏尿，可自行站立排尿且无排尿困难。(3)两组术后并发症发生情况：包括切口感染、尿道狭窄、尿道瘘、阴茎头裂开、尿道憩室等。

三、统计学处理

结果

1.康复结果：A组创面愈合时间、住院时间短于B组(P<0.05)，见表2。

表2 两组相关康复指标结果

2.两组手术成功率：A组手术成功率为90.24%，B组手术成功率为82.50%，两组手术成功率相接近(P>0.05)。

3.两组术后并发症：A组术后总并发症发生率低于B组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表3 术后并发症发生结果(例，%)

讨论

尿道下裂的发病机制尚未完全清楚，可能与环境、孕期母体年龄等因素相关[9]。针对该病，临床多采取个体化手术矫正，术式达三百余种。如何减少尿道下裂手术并发症、提高手术成功率是急需解决的问题。

本研究发现，A组创面愈合时间、住院时间短于B组，说明在尿道下裂手术中实施治疗性血管新生治疗可促进患儿康复；两组手术成功率相近，但A组手术成功率高于B组，推测可能治疗性血管新生在尿道下裂手术中发挥了作用；A组术后总并发症发生率低于B组，表明在尿道下裂手术中实施治疗性血管新生治疗可减少并发症的发生。MAGPI手术仅需重建患儿阴茎头形状，不需重新建立新尿道，手术成功率较高，且术后并发症的风险也低，与相关报道结果一致[10]。阴茎下弯较轻、龟头及尿道板发育较好的阴茎体型患儿则较适用于TIP手术，TIP手术可通过纵切患儿尿道板使狭窄的尿道板无张力卷管形成尿道，且接近男性儿童正常尿道外观，同时取材方便、形成的尿道血运较充足。有研究表明，机体尿道板中含有大量血管平滑肌、腺体，具有较强的延展性[11]。Duckett方法较适用于严重阴茎下弯畸形患儿及中段型和阴茎根部型、背侧包皮充裕患儿，该方法取材有限，且操作较为复杂，对主刀医师的手术技巧要求颇高[12]。本研究中该方法是术后并发症发生最多的治疗方案。本研究中采用VEGF作为血管新生的手段，在人体的创面愈合、表皮组织生长中发挥重要作用[13-14]。在病理情况下，VEGF可出现异常表达情况，在缺血性疾病中，由于血运异常可导致VEGF表达增强，通过对机体内皮细胞的促有丝分裂作用，有助于促进病理性组织形成新生血管，改善机体组织供血、供氧情况。VEGF是目前临床发现的功能较强的生长因子，可诱导机体基底膜合成大量蛋白水解酶，加速机体血管构建，发挥促血管生成功能，同时也可通过调节血管内细胞NO，进而起到维持血管正常状态、完整性的作用[15]。皮肤创伤修复是较为复杂的生物学过程，包括炎性反应、新生血管形成、肉芽组织再生等多种过程，其中VEGF起到重要调节作用。有研究表明，VEGF在烧伤病人中的表达升高，并随着新生血管增多及创口再灌注而下降，可加快机体炎症反应，有助于坏死组织的清除，恢复细胞聚集创面，促进创面愈合[16]。

尿道下裂手术中实施治疗性血管新生治疗，可加快患儿康复，保证手术成功率，减少并发症的发生。