气管内脂肪瘤六例诊治分析

井晓亮 张力为 宗亮 李德生

气管内脂肪瘤(endobronchial lipoma，EL)是一种罕见的气管内良性肿瘤，仅占所有气管内肿瘤的0.1%～0.4%[1]，发病率极低，诊断及最优治疗方案的选择尤为重要。通过收集我院临床诊治EL的临床资料及国内外病例进行荟萃分析，探讨EL的诊断要点、误诊误治因素及目前治疗现状。

对象与方法

一、对象

2001年1月～2020年1月在我院治疗的最终病理证实为EL的病人共6例。检索相关EL的报道共320篇，通过筛选，纳入中文文献40例，英文文献50例，进行数据提取后共纳入病人90例。

二、方法

计算机检索PubMed、Medline、Ovid、CNKI、万方数据库、维普数据库等数据库，并辅以手工检索，检索时限均为2001年1月～2020年10月。英文检索词为：Endobronchial lipoma、Endobronchial tumor；中文检索词为：支气管内脂肪瘤、气管脂肪瘤等。最后筛查纳入文献的参考文献，分别由两名研究者单独阅读文章题目和摘要后进行初筛，对于符合的文章精读全文二次筛选，意见不同时由第三名研究人员阅读后讨论决定。文献提取数据包括发表人、发表年份、病人年龄、性别、病程、吸烟史、肿瘤位置、大小、CT值、治疗方式、随访资料。

结果

1.本院病人病例资料见表1。2001年1月～2020年1月我院治疗的6例EL病人中男4例，女2例，年龄50～72岁，平均59.4岁。汉族3例，维吾尔族2例，回族1例。 2例因体检发现，其余4例因咳嗽、发热、胸闷气短等不适就诊发现。3例吸烟史，4例合并有高血压病、2型糖尿病、冠心病等慢性疾病。病灶位于右中叶支气管3例，右中下叶支气管1例，左下叶支气管1例，左上叶支气管1例。6例胸部CT均有不同程度的肺不张，其中4例外还合并有阻塞性肺炎。

表1 6例病人的资料特征

2.EL的治疗现状：在本文纳入的96例EL病例中，选择2001～2010年的前10年间病例共38例与2011～2020年的后10年间病例共58例的治疗方式做对比分析，结果见表2。前10年病例中气管镜下切除者7例，占18.4%，手术切除为主要的治疗手段共31例，占比81.6%；而后10年病例中气管镜下切除者38例，占65.6%，手术切除病例共20例，占比34.5%。气管镜下介入切除治疗目前已成为最常规的治疗方式。

表2 EL治疗现状比较

讨论

EL是一种极为少见的支气管内的良性肿瘤，其起源于气管粘膜下的脂肪组织，主要分布在气管、支气管、段支气管等前三级支气管树中。EL在不同性别均有发病，但男性居多，多为中年人，高发年龄段为46～69岁，多数体质偏重，同时吸烟可能是高危因素，与Muraoka等[2]报道一致。双侧肺均有发病，右侧EL较左侧稍多，主气管病变较为少见，双肺下叶的EL均在同侧发病病例中占有较高比例，其次为左侧主支气管，这可能与支气管树结构及其长度有关。EL的发病多为单发，但也有多发病例的报道，Zhao等[3]报道了1例病人为左侧主支气管合并左肺下叶支气管多发脂肪瘤。EL生长缓慢，起病慢，多在阻塞所生长的气管后出现临床表现就诊，接受治疗的病例中，多数大小超过1.5 cm，病程>3个月。部分病例因体检或其他疾病行胸部CT时发现，有2篇文献报道病人因肺癌治疗检查时发现[4-5]。这类病人往往病变较小，诊断容易，气管镜下介入治疗效果较好。

对于报道的第1例手术病人,通过总结病史、辅助检查并结合病人术后病理，其最佳治疗方式应为气管镜下介入治疗切除，因术前误诊，创伤大，治疗费用高，影响术后生活质量。EL的病理诊断为金标准，首选气管镜下活检，但因其良性肿瘤，镜下大体表现为表面光滑的球形病灶，质地较脆，易碎[6]，部分可随呼吸摆动，给活检造成一定困难(图1)。总结分析中有CT值报道的病例31例，其中有29例(94.6%)位于脂肪密度-40至-120之间[7]，影像学表现为边界清楚、规则、分布均匀的脂肪密度影(图2)。对于活检困难的病灶，镜下形态结合影像学表现可作为临床诊断的主要依据。

图1 气管脂肪瘤CT表现 图2 脂肪瘤镜下表现

气管镜下介入治疗EL目前已成为首选的治疗方式，在EL治疗方式对比中，前10年病例中气管镜下切除者7例，占18.4%，主要方式为气管镜下高频电圈套及高频电刀切除治疗，随着内镜介入治疗技术的发展，后10年病例中气管镜下切除者38例，占65.6%。支气管镜下高频电刀切除治疗仍为主要的治疗手段，但治疗方式逐步多样化，增加了气管镜下APC、冷冻治疗、射频消融治疗等，并且形成了多手段的联合治疗的基本模式，此外国内外均有硬支气管镜下EL的切除报道[8-9]。但在气管镜介入治疗后，应常规随访，纳入报道中有3例介入治疗后复发的病例，Chujo等[10]报道了1例右肺下叶气管脂肪瘤，镜下切除后2个月复发，再次行右肺下叶后基底段切除。Opoka等[11]报道了1例右侧主支气管病变经支气管镜下高频电圈套切除后4年复发，再次经气管镜行射频消融治疗后痊愈。Saleh 等[12]报道了1例主气管病变经支气管镜下高频电刀切除3年后复发，再次行镜下切除治疗。

EL的外科手术治疗，在2001～2010年的前10年间病例共38例手术切除为主要的治疗手段共31例，占比81.6%；而2011～2020年病例手术切除病例共20例，占比34.5%。手术治疗占比明显下降，因手术的创伤、生活质量的影响、治疗成本均远高于气管镜下介入治疗。但手术治疗在部分EL病人治疗中仍不可或缺，对于管外型或已造成远端不可逆性支气管及肺组织损害的管内型病人[13]，及镜下治疗后复发无法再次行气管镜下切除者。其次手术切除较为彻底，报道病例中经手术切除治疗者无复发病例。本院外科手术治疗的病例中，其中1例肿瘤位于右肺中间支气管，造成右肺中下叶的反复感染，肺不张实变，造成不可逆的肺损伤，手术过程中胸腔内粘连重合并术中出血，故中转开胸行右肺中下叶切除，无术后并发症及死亡。肺叶切除术仍为主要的手术术式，但肺段切除术同样为安全行之有效的术式[14]，但需要严格把握全肺切除术的指征。任明明等[15]报道了1例左主气管脂肪瘤病例在体外循环下行左全肺切除术，获得了良好的治疗效果，但体外循环下存在心律失常、休克、栓塞等严重并发症，须准备充分并严格掌握适应证。

在本院手术治疗的1例病人因体检时发现，病变位于右肺中叶支气管，造成中叶部分不张，但未形成不可逆改变，术前气管镜检查未明确病理，未进行多学科会诊评估，因恶性肿瘤不能除外最终行胸腔镜下右肺中叶切除术。结合本文及上述病例，EL因其极低的发病率以及生长特性，在术前诊断会给临床医师带来困扰，在对术前无法明确诊断的EL，胸部影像学表现及镜下大体特征可作为临床诊断的依据，同时应当进行胸外科、呼吸科、影像科及内镜医师的多学科会诊讨论，避免单一科室治疗的局限性，同时可降低EL的误诊率，同时确定最优的治疗方式。