炎调方治疗脓毒症急性肾损伤的疗效观察

王文清 施荣 方荣 王倩

摘要 目的：探究炎調方对脓毒症急性肾损伤（AKI）疗效及对T辅助细胞22（Th22）和Th17细胞水平影响性。方法：选取2016年10月至2018年10月上海中医药大学附属曙光医院收治的脓毒症合并AKI患者98例作为研究对象，按照就诊顺序编号随机分为对照组和观察组，每组49例。对照组予控制感染、维持电解质平衡等西医治疗，观察组在西医治疗基础上加用炎调方治疗，均治疗7 d。观察治疗前后2组肾功能、炎性反应因子、免疫功能、Th22细胞、Th17细胞变化并比较疗效。结果：1）完成治疗后2组肌酐（SCr）、尿素氮（BUN）、肿瘤坏死因子-α（TNF-α）、白细胞介素-6（IL-6）、白细胞（WBC）、降钙素原（PCT）较治疗前均显著下降（P<0.05），完成治疗后观察组以上指标均显著低于对照组（P<0.05）。2）完成治疗后2组尿神经轴突导向因子（Netrin-1）、尿IL-18、尿肾损伤分子-1（KIM-1）、尿中心粒细胞明胶酶相关脂质运载蛋白（NGAL）较治疗前均显著下降（P<0.05），完成治疗后观察组以上指标均显著低于对照组（P<0.05）。3）完成治疗后2组Th22、Th17、IL-17、IL-22较治疗前均显著下降（P<0.05），完成治疗后观察组以上指标均显著低于对照组（P<0.05）。4）完成治疗后2组IgG、IgA、IgM、CD4+、CD8+较治疗前均显著升高（P<0.05），完成治疗后观察组以上指标均显著高于对照组（P<0.05）。5）完成治疗后观察组临床痊愈率、总有效率显著高于对照组，比较差异有统计学意义（P<0.05）。结论：炎调方能抑制脓毒症AKI患者TNF-α、IL-6、及Th22/Th17等炎性反应细胞水平，减轻脓毒症全身炎性反应，从而具有保护肾功能、提高免疫的作用。

关键词 炎调方;脓毒症;急性肾损伤;Th22/Th17细胞;炎性反应递质;免疫功能;肾功能;疗效

The Observation of the Effect of Tiaoyan Formula on Acute Renal Injury in Sepsis

WANG Wenqing，SHI Rong，FANG Rong，WANG Qian

（Department of Emergency Medicine，Shuguang Hospital，Shanghai University

of Traditional Chinese Medicine，Shanghai 201203，China）

Abstract Objective：To explore the effect of Tiaoyan Formula on acute kidney injury（AKI）in sepsis and its influence on the levels of Th22 and Th17 cells.Methods：A total of 98 AKI patients admitted to Shuguang Hospital，Shanghai University of Traditional Chinese Medicine，from October 2016 to October 2018 were selected as the research objects and were randomly divided into a control group（49 cases）and a observation group（49 cases）according to the order of visiting.The control group received infection control and electrolyte balance maintenance，while the observation group received Tiaoyan Decoction on the basis of the control group for 7 days.The changes of inflammatory factors，renal function，immune function，Th22 cells and Th17 cells before and after treatment were observed and compared.Results：1）After treatment，creatinine（SCr），urea nitrogen（BUN），tumor necrosis factor-alpha（TNF-alpha），interleukin-6（IL-6），white blood cell（WBC），procalcitonin（PCT）in the 2 groups were significantly lower than those before treatment（P<0.05），and the above indexes in the observation group were significantly lower than those in the control group（P<0.05）. 2）After treatment，the levels of Netrin-1，IL-18，KIM-1 and NGAL in urine of the 2 groups were significantly lower than those before treatment（P<0.05），and the above indexes in the observation group were significantly lower than those in the control group（P<0.05）. 3）After treatment，Th22，Th17，IL-17 and IL-22 in the 2 groups were significantly lower than those before treatment（P<0.05），and the above indexes in the observation group were significantly lower than those in the control group（P<0.05）. 4）IgG，IgA，IgM，CD4+，CD8+ in the 2 groups were significantly higher than those before treatment（P<0.05），and the above indexes in the observation group were significantly higher than those in the control group（P<0.05）. 5）After treatment，the clinical recovery rate and total effective rate of the observation group were significantly higher than those of the control group，and the difference was statistically significant（P<0.05）.Conclusion：Tiaoyan Formula can inhibit Th22/Th17 cells and other inflammatory reactions in AKI patients，reduce the systemic inflammatory response of sepsis，protect renal function and improve immunity，so as to improve the curative effect.

Keywords Tiaoyan Formula; Sepsis; Acute renal injury; Th22/Th17 cells; Inflammatory mediators; Immune function; Renal function; Therapeutic effect

中图分类号：R256.5;R259文献标识码：Adoi：10.3969/j.issn.1673-7202.2021.02.017

脓毒症指各种感染性或非感染性因素引起全身性炎性反应，进一步还可发展为脓毒症休克、多器官功能衰竭等疾病，其本质是一种全身性、系统性炎性反应，由内皮细胞、血小板、白细胞等多种炎性反应递质参与，病情进展快、死亡率高，严重威胁人类健康，临床救治困难。而急性肾损伤（Acute Kidney Injury，AKI）是脓毒症最常见并发症，其定义为由各种原因引起的肾小球滤过率在短时间（几小时至几天）内突然和持续下降，导致含氮和非含氮代谢物蓄积而出现的临床综合征[1]。AKI病情凶险，进展迅速，患者死亡率高，若不及时治疗70%患者在发病后1周内因器官衰竭死亡[2]，这引起临床足够重视。西医在治疗上以抗感染、血液透析等为主，这些方法能挽救生命，降低死亡率，但因医疗费用高、患者个体差异大，其疗效不一，预后差。而随着中西医结合治疗脓毒症AKI广泛在临床上运用，中医在改善症状、提高疗效、降低不良反应上有确切效果。

中医学没有与脓毒症相对应的病名，后世将其归属于中医学“温病”范畴。急性肾损伤，属中医“关格”“水肿”病范畴。中医将此病归属为“关格”“癃闭”范畴，记载称“既关且格，必小便不通，一日即死，最为危候”。“关则不得小便，格则吐逆”。脓毒症发生是内因和外因并存，正气亏虚是发病内因，又兼有毒、热、瘀等外因，最终导致气血阻滞、脏腑功能失调，最终致病。AKI发病始动环节是正气不足，因六淫邪气，时疫之气，毒有内生者，来自体内水精代谢失常，这与致病微生物入侵机体，导致过度或失控炎性反应因子释放等理论相符合[3]。AKI病位在肾，和肺、脾、三焦等脏腑有关，肾元亏虚为本，湿浊毒瘀为标，为本虚标实证，病机为肾元亏虚、内生浊毒，水瘀互结而不能排出体外，早期三焦被火热、湿毒、瘀浊等邪气阻滞，则水道不利，后期则脏腑虚损。故在治疗上要着重清热解毒、益气活血化瘀。炎調方是我科治疗脓毒症的经验方，具有益气健脾、通腑清营等功效[4]。本课题研究炎调方治疗脓毒症AKI的疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2016年10月至2018年10月上海中医药大学附属曙光医院收治的脓毒症合并AKI患者98例作为研究对象，按照就诊顺序编号随机分为对照组和观察组，每组49例。对照组中男28例，女21例，年龄40～76岁，平均年龄（63.43±4.14）岁;病程2～9 d，平均病程（4.53±1.25）d;急性生理与慢性健康评分（Acute Physiology and Chronic Health Evaluation，APACHEⅡ）13～20分，平均APACHEⅡ评分（15.12±2.35）分;住院天数3～13 d，平均住院天数（8.45±1.28）d;白细胞计数（WBC）13.42～21.45×109/L，平均WBC（16.86±2.56）×109/L。观察组中男26例，女23例，年龄41～78岁，平均年龄（63.45±4.17）岁;病程3～10 d，平均病程（4.56±1.27）d;APACHEⅡ评分14～22分，平均APACHEⅡ评分（15.15±2.32）分;住院天数4～14 d，平均住院天数（8.47±1.29）d;WBC（13.44～21.46）×109/L，平均WBC（16.88±2.58）×109/L。2组患者年龄、性别、病程、APACHEⅡ评分、住院天数、WBC比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 纳入标准 1）符合中医、西医双重诊断标准者。西医诊断标准参考《第三次脓毒症和脓毒症休克定义国际共识》[5]。即确诊感染，SOFA评分超过基线2分，急性肾损伤标准为血清肌酐48 h升高0.3 mg/dL，或7 d内高于基础值1.5倍，或尿量少于0.5 mL/（kg·h）超过6 h。中医诊断标准参考《中药新药临床研究指导原则》进行[6]。辨证为关格，证型为脾肾亏虚兼热毒内盛证，症状为发热，小便短赤、少，腰膝酸软、倦怠乏力，口干口苦，恶心或呕，舌红苔黄，脉细数。2）年龄40～80岁，性别不限;3）病史资料完整;4）患者签署知情同意书;5）患者能配合治疗。

1.3 排除标准 1）特殊人群，即孕妇、哺乳期、精神病者;2）恶性肿瘤者;3）既往有免疫系统疾病者，或有出血病史者;4）严重慢性肝功能不全者;5）存在治疗局限性患者，即不同意气管插管、机械通气、心肺复苏、透析等;6）有可能影响效应指标检测，判断的其他生理或病理状况，如怀疑或确定药物、乙醇滥用者;7）临床资料收集不完整者;8）随访失访者。

1.4 脱落与剔除标准 1）患者依从性差，因各种原因不愿意抽血检查或不配合治疗本研究者;2）未完成治疗疗程或治疗过程中影响结果评价者;3）资料不全或中途转院者。

1.5 治疗方法 2组患者均予基础治疗，即重症监护，常规无菌操作;控制感染、根据血培养和过敏结果选择敏感抗菌药物;容量治疗、正性肌力药物，必要时肾脏替代治疗以稳定血流动力学;维持水、电解质和酸碱平衡;合理氧疗;肠内或肠外营养治疗;镇静药物应用治疗。观察组在对照组基础上加用炎调方治疗。药物组成有生大黄9 g（后下）、芒硝10 g、桃仁12 g、赤芍15 g、玄参12 g、当归12 g、银花15 g、连翘15 g、麦冬12 g。另外随症加减，如咳黄痰加鱼腥草、黄芩各10 g;腹痛明显加败酱草、薏苡仁各10 g;疲乏无力加黄芪、党参各10 g;烦热口渴加生石膏、知母各10 g;舌下瘀青加红花、川芎各10 g。以上药物水煎煮，取汁400 mL，分早晚2次服完，每日1剂，连续7 d，若患者吞咽困难则改鼻饲给药。

1.6 观察指标 1）观察2组治疗前、完成治疗后炎性反应因子和肾功能变化并比较，采用酶联免疫吸附法检测TNF-α、IL-6、WBC、PCT，采用全自动生化仪检测血SCr、BUN。2）观察2组治疗前、完成治疗后Netrin-1、KIM-1、IL-18、NGAL变化并比较。在治疗前、完成治疗后清晨收集中段尿液5 mL，采用酶联免疫吸附法检测以上指标。3）观察2组治疗前、完成治疗后Th22细胞、Th17细胞变化并比较。采用流式细胞仪检测Th17、Th22，采用酶联免疫吸附法检测IL-17、IL-22。4）观察2组治疗前、完成治疗后免疫指标免疫球蛋白G（IgG）、IgA、IgM、CD4+、CD8+变化并比较，采用酶联免疫吸附法检测[7-8]。

1.7 疗效判定标准 临床痊愈为临床症状体征基本消失，肾功能正常，证候积分较前减少>95%;显效为临床症状体征明显改善，肾功能基本正常，证候积分减少>70%;有效为临床症状体征有所改善，肾功能有所进步，证候积分减少大于30%;无效为未达到上述标准者[9]。

1.8 统计学方法 采用SPSS 22.0统计软件进行数据分析，计量数据以均数±标准差（±s）表示，采用t检验;计数资料用例（%）表示，进行χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组患者肾功能和肾脏炎性反应指标比较   完成治疗后2组SCr、BUN、TNF-α、IL-6、WBC、PCT较治疗前均显著下降（P<0.05），完成治疗后观察组以上指标均显著低于对照组（P<0.05）。见表1。

2.2 2组患者尿液相关炎性反应指标比较 完成治疗后2组Netrin-1、KIM-1、IL-18、NGAL较治疗前均显著下降（P<0.05），完成治疗后观察组以上指标均显著低于对照组（P<0.05）。见表2。

2.3 2组患者Th22/Th17细胞比较 完成治疗后2组Th22、Th17、IL-17、IL-22较治疗前显著下降（P<0.05），完成治疗后观察组以上指标均显著低于对照组（P<0.05）。见表3。

2.4 2组患者免疫功能指标比较 完成治疗后2组IgG、IgA、IgM、CD4+、CD8+较治疗前均显著升高（P<0.05），完成治疗后观察组以上指标均显著高于对照组（P<0.05）。见表4。

2.5 2组患者疗效比较 完成治疗后观察组临床痊愈率、总有效率显著高于对照组，比较差异有统计学意义（P<0.05）。见表5。

3 讨论

脓毒症AKI发病病机是机体正气不足，卫外不固，受湿邪、风邪等邪气侵袭，或受药毒、虫毒等毒物影响，外邪入里化热，化生热毒、湿热，热毒伤阴而耗伤人体正气，导致气阴两虚，影响气血津液运行，湿浊内生、瘀血内停，产生内生之毒。患者本身体质虚弱，无力抗邪外出，毒、瘀、湿浊蕴结体内，加重脏腑虚损，肺脾肾虚损，三焦气化无权，水湿内停，邪气无法从肾脏排出，脾肾受损，脏腑虚损进一步加重，若饮食失调则加重脾肾损伤，失血亡液、身体内部阴虚则虚损加重[10-11]。总之，脓毒症AKI总的病因病机是脾肾亏虚，湿毒内盛。炎调方的组成以生大黄、芒硝、桃仁为君药，以赤芍、玄参、银花、连翘、麦冬为臣药，以当归为佐药。大黄性苦寒，归脾胃经，具有泻热通便、凉血解毒、逐瘀通经功效，芒硝清热通腑，桃仁活血化瘀;赤芍散瘀止痛、清热凉血;玄参清营泻火、凉血滋阴;当归补血活血;连翘、金银花清热解毒。麦冬养阴生津、消炎抗菌、润肺清心[12]。现代药理学认为，大黄、芒硝联合使用有清热解毒和通腑攻下作用，能抵抗内毒素致炎作用，改善脓毒症循环灌注，改善肾功能，抑制炎性反应，减轻肾脏炎性反应[13]。赤芍、桃仁能改善机体微循环，提高血流量，降低血小板聚集和黏附，能显著降低毛细血管通透性，抑制炎性反应渗出，能促进局部血液循环，促进炎性反应吸收[14]。同时也能加强网状内皮细胞吸附力和吞噬作用，能保护血管内皮细胞功能，增强机体免疫功能，清除内毒素，发挥抑制炎性反应。而麦冬、玄参扶正益气药物能改善脓毒症瘀血状态，增加机体免疫功能，保护肾功能[15]。

脓毒症发病时会受微生物和毒素刺激，激活机体单核细胞、内皮细胞和吞噬细胞炎性反应细胞，发生“瀑布式样”反应，释放出大量TNF-α、IL-6等炎性递质，导致炎性反应综合征，促使免疫麻痹，抑制IL-10、IL-4等抗炎性反应因子释放，从而加强病情[16]。Th17是近些年发现的淋巴细胞亚群，其主要分泌IL-17，發挥相应效应，IL-17作为重要炎性细胞因子，其能促进中性粒细胞募集到肾脏组织，引起炎性反应加重，导致脓毒症肾损伤发生进展。Th22细胞作为一种辅助性T细胞亚群，其能特异性分泌IL-22[17]。促进炎性细胞如中性粒细胞、单核细胞向感染部位聚集，在AKI患者中，Th22、IL-22均会显著升高，且和病情严重程度正相关[18]。本研究结果显示炎调方能抑制促炎因子TNF-α、IL-6、IL-17、IL-22水平，抑制肾脏炎性反应，减轻脓毒症肾损伤。

KIM-1作为一种无创、迅速、灵敏、特异和准确标志物，属于免疫球蛋白基因超家族中，存在于CD4细胞和肾近曲小管上皮细胞中，在AKI患者中高度表达，且和病情严重程度正相关。NGAL是一种在人体组织中低表达的多肽，在肾毒性损害时表达显著升高，高表达在肾小管中，肾损伤3 h在尿液中就能显示出，是AKI敏感且特异指标[19]。IL-18是近些年发现重要促炎因子，其在其他肾脏疾病中表达不高，由单核巨噬细胞产生的促炎性细胞因子，能通过诱导T细胞、NK细胞超声干扰素，激活凋亡蛋白酶，从而参与炎性反应和免疫反应[20]。Netrin-1和免疫球蛋白跨膜受体结合，从而发挥生物学功能，能促进损伤肾小管上皮细胞增殖和修复，抑制炎性反应递质产生，减轻炎性细胞浸润，抑制细胞凋亡，保护肾脏[21]。本研究结果显示炎调方能明显降低脓毒症AKI患者尿Netrin-1、KIM-1、IL-18、NGAL表达水平，而具有抑制脓毒症时肾小管炎性反应损伤，具有保护肾功能的作用。

综上所述，炎调方能显著抑制脓毒症AKI炎性反应递质释放，从而抑制肾脏炎性反应，减轻急性肾小管损伤，而保护肾功能，为中医药治疗脓毒症AKI提供新的治疗方向。炎调方属于中药方剂，其减轻肾脏肾小管损伤的机制有待进一步动物实验研究。

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（2019-03-22收稿 责任编辑：王明）

基金项目：国家自然科学基金面上项目（8177140325）

作者简介：王文清（1986.06—），女，硕士研究生，主治医师，研究方向：急性肾脏病及急危重病的中西医结合研究，E-mail：aghsfndty@163.com

通信作者：王倩（1969.09—），女，研究生，主任医师，研究方向：感染及急危重病的研究，Tel：（021）20256783，E-mail：docqianwang@126.com