杨继洲《胜玉歌》证治特点探析

雷海燕，郝 军，蒉 纲，姜 娜

（上海交通大学医学院附属第九人民医院，上海 201999）

《胜玉歌》始载于明代杨继洲《针灸大成》一书。杨继洲（约 1522—1620 年），字济时，明代针灸学家。 《胜玉歌》是在杨继洲（以下简称杨氏）家传《卫生针灸玄机秘要》的基础上增辑而成的配穴针灸歌赋，篇首“胜玉歌兮不虚言，此是杨家真秘传”指出此歌赋乃是杨氏的家传秘方。 歌名“胜玉”并非妄言，是指其内容胜过王国瑞所撰写的《玉龙歌》，强调了其内容的重要性以及临床的重要参考价值［1］。本赋经文与注解相得，理论与实践相合，是杨氏临症经验、取穴体会和学术思想的结合。 本文兹就杨继洲《胜玉歌》的证治特点，试作简要探讨，以求证于同道。

1 取穴精简，重用特定穴

《胜玉歌》以疾病和症状论治为主，言简意赅，辨证精准，取穴精简，穴少而效彰，较为全面系统地介绍了针灸临症取穴的经验。《胜玉歌》记载了51 种病症的针灸处方，歌诀末虽有“六十六穴施应验，故成歌诀显针奇”［1］，但实际取穴为 65 个，且多为一方一穴，取穴精简。 《头不可多灸策》云：“故不得其要，虽取穴之多，亦无以济之，苟得其要，则虽会通之简，亦足以成功。 ”［1］取穴是否恰当直接影响治疗效果，杨氏遣方取穴精炼，认为选穴在精不在多，主张重用特定穴，有针对性地进行治疗［2］。 医惟不施，施必疗疾，力求穴少而效彰。 《胜玉歌》记载51 种病症，其中44 种病症取单穴，7 种病症取双穴，4 种病症取三穴。 特定穴是十四经脉中有特殊治疗作用的腧穴，杨氏主张重用特定穴，有针对性地进行治疗。《胜玉歌》中取穴65 个，其中特定穴45 个，包括五俞穴 20 个、交会穴 13 个、原穴 5 个、络穴 1 个、募穴3 个、八会穴 4 个、背俞穴 4 个、八脉交会穴 2 个、下合穴 2 个；经外奇穴 1 个；其他穴位19 个，涵盖了十二经脉和任、督二脉以及经外奇穴。 《胜玉歌》中的针灸取穴充分，显示了杨氏取穴精简、重用特定穴的临症取穴经验。 杨氏精深医治之术，在针灸临床治疗时取穴精简，选穴精妙，或循经远取，或局部近取，执简以驭繁，故能效捷而愈，立起沉疴，甚至许多取穴方法至今仍在沿用。

2 或针或灸，择善而从，善用灸法

“或针或灸依法语”［1］，杨继洲认为针灸治疗要灵活运用，不拘泥于古法，根据不同的病或症选择适宜的针灸治疗方法，因病施治，择善而从［3］。 遇病当针则针，当灸则灸，或单用，或合用，不执于一端［4］。 这与唐代孙思邈的“若针而不灸，灸而不针，非良医也”的学术思想一致。 针与灸并用，善用灸法也是《胜玉歌》的针灸证治特点之一。 《胜玉歌》明确指出51 种病症中使用灸法的有8 种病症，针灸处方见表1。 例如：霍乱胃脘部疼痛呕吐痰涎，属寒证的可灸巨阙穴以散寒止痛，调理脾胃；噎气吞酸呕吐可灸膻中穴，促使气机通畅，调和脾胃；咳嗽有痰应灸肺俞穴以宣肺止咳，化痰祛湿；头风头痛可灸风池穴以祛风止痛；腹内肠鸣泄泻可灸天枢穴，以散寒祛湿，温中健脾；各种气机失常的病症取气海穴，实则针刺，虚则艾灸，针灸皆宜，这与现代临床气海穴的临床证治相符合；膝关节肿痛可灸膝眼及足三里穴；疝气疼痛可灸大敦穴。 杨氏尊古而不泥古，认为某些经言禁灸的穴位也可施灸，如《胜玉歌》注解中指出，鸠尾、听会、阴市虽经云禁灸，但“家传灸七壮”。 其他43 种病症，有的明确指出可针刺治疗，如髀疼针肩井穴、足踝痛行步艰难针刺中封太冲、脚背痛刺商丘穴等；有的只有取穴并未明确指出是针是灸，需要我们在临床证治中因病施治，灵活变通，择善而从。杨继洲认为：针、灸、药各有所长，医家应随症变通。 《诸家得失策》载：“然而疾在肠胃，非药饵不能以济；在血脉，非针刺不能以及；在腠理，非熨焫不能以达，是针灸药者，医家之不可缺一者也。 ”［1］在当时许多医家重药物而轻针灸的主导思想下，着重强调了针灸在临证治疗中的重要性［5］。

表1 《胜玉歌》中灸法处方表

3 或补或泻，辨证施治

辨证论治是中医的精髓，杨氏深谙其法。 治病先辨证，或补或泻，因症而分而治之。《头不多灸策》载“病以人殊，治以疾异”［1］，指出病症不同，治疗不同，明辨虚实缓急、审查病因病机才可取穴下针，随症补泻。 《胜玉歌》云“补泻迎随随手捻”［1］，指出针刺补泻应根据疾病的不同性质，法随病施、法随病立、灵活多变。纵观《胜玉歌》通篇，均是在辨证基础上施行针灸补泻的，例如：脾胃虚寒补下脘穴；霍乱、胃脘部疼痛、呕吐痰涎属寒证，艾灸巨阙穴；肾虚腰痛、小便频补肾俞穴；脾疼背痛泻中渚穴；中风口吐涎沫泻人中及颊车穴； 大腿酸重麻木、 不能屈伸，取环跳、风市及阴市三穴，用泻法；肝有热、邪血盛应针泻肝俞穴；各种气症可取气海穴，实证用针刺泻法，虚证用艾灸补法等等。 杨继洲临症重视手法，讲求补泻，认为“时可以补而补，时可以泻而泻，……或补泻可并行，则并行之”［1］，这样才能做到临危不乱，施治得当［6］。 《胜玉歌》因文体和字数所限，针灸补泻手法阐述不详，但是《针灸大成》一书中却有众多关于针灸补泻的详细记载。 杨氏还广求群书，详细辑录各家针刺手法，结合自己的临症经验，建立了比较完善、 规范且实用的针刺手法体系，如“十二字分次第手法”“下手八法”等［7］，至今仍被视为经典而被后世医家推崇和效法。

4 穴少效彰，治痛广泛

痛症是针灸临床常见的一类病症，包括头、眼、心胸、腹、颈腰背及各肌肉关节等部位的疼痛，疼痛既可以单独成症，也是许多疾病的伴发症，因此治痛涉及范围十分广泛。 《胜玉歌》阐述的病证多以各部疼痛为主，其他如中风、五痫、瘰疬、咳嗽、泄泻、疟疾等病症也多有涉及。 《胜玉歌》中治疗痛症的部分是杨继洲家传临床经验的总结，穴少而效彰，疗效显著。51 种病症的针灸处方中涉及26 种疼痛症（见表2），取穴33 个，其中取单穴的有 21 种病症，取双穴的有3 种病症，取三穴的有2 种病症。 33 个穴位中有1 个经外奇穴，其余均属于十四经穴，其中特定穴19 个、其他穴位13 个；近部取穴24 个，远部取穴9 个。 治疗头痛的针灸处方2 条，均是局部取穴，偏重阳经；治疗眼痛针灸处方3 条，局部和远部取穴并用，取穴偏重阳经；治疗咽痛处方1 条，取手太阴井穴；治疗牙痛颊肿处方1 条，局部取穴，偏重阳经；治疗心胸胃腹痛针灸处方4 条，取穴阴经阳经并重，局部和远部取穴并用，多用特定穴；治疗小肠气痛针灸处方 1 条，取归来穴，由此并发的腰脊疼痛取中空（即中髎穴）；肾虚腰痛伴小便频针灸处方1 条，取肾俞穴；治疗肌肉关节的疼痛针灸处方10 条，局部与远部取穴并用，阴经阳经并重，且多为特定穴。 《胜玉歌》中针灸治痛的临床处方大部分直接针对疾病或疼痛症状，局部取穴或是循经远取，体现了“腧穴所在，主治所在”和“经络所在，主治所及”的治疗规律［8］。 其治痛处方取穴规律可概括为：① 治疗痛症多以阳经取穴为主，胸腹胁肋部以阴经取穴为主；②局部取穴与远道取穴相结合，四肢关节肌肉疼痛以局部取穴为主；③ 取穴精简且重用特定穴。以上针灸治痛取穴仅举其概要，其俱在明辨虚实标本、归经基础上灵活应用，充分说明《胜玉歌》治痛处方穴少效彰，有法可循。

5 溯本求源，去伪存真

《胜玉歌》来源于针灸临床实践的总结，由杨氏将自己以及家传的治疗经验编纂成歌赋，一方面因其言简意赅、方便实用、琅琅上口，为众多医家所推崇；另一方面受其文体和韵脚的限制，难免会有字句过简、寓意晦涩的问题；又因其在传承的过程中有传抄或理解上的失误［9］，这些失误集中表现在对穴名的辨识和对主治病症的理解表达上。

表2 《胜玉歌》治痛针灸取穴

首先是对“三里”穴的辨识不清，如《胜玉歌》中“臂疼背痛针三里”“两膝无端肿如斗，膝眼三里艾当施”中的“三里”穴，因受歌赋字数和韵脚的限制，并未冠以“手”“足”二字，以致后世医家不易正确辨识。 按照“手三里常用于肘臂痛或不遂等局部病症、齿痛、腰痛、腹痛等”“足三里主要作用于胃、脾、肠，强壮保健常用穴以及腰、髋、膝、脚等下肢痹痛为主”［10］的一般原则，臂疼背痛应针手三里，而两膝无端肿痛应灸足三里。 其次，“便秘”是支沟穴最重要的主治病症。 考察明以前支沟穴的一些治疗歌赋，如《玉龙歌》载：“腹中疼痛最难当，宜刺大陵并外关，若是腹疼兼闭结，支沟奇穴保平安”［11］，即当主症“腹痛”出现兼症“闭结”时，取支沟穴；在与其一脉相承的《玉龙赋》中则被改编为“肚疼秘结，大陵合外关于支沟”［12］，即当“腹痛”和“便秘”同为主症时，可取大陵、外关、支沟穴治疗；其后《胜玉歌》更直接将其概括为“筋疼闭结支沟穴”，这里的“筋”极可能是“腹”字传抄之误；另外把“腹疼”和“便秘”同作为支沟穴的主治病症［13］，经考察，明代以前并不曾有支沟穴主治腹痛的记载，在此前后也鲜有文献记载，由此可见支沟治疗腹痛的记载可能来源于传抄和转述失误，有待进一步临床验证。 又《胜玉歌》中对内脏痛的描述多较模糊，如“心疼脾痛”“脾疼背痛”“脾心痛急”或“腹痛”等，这些疼痛很可能包括西医学中的胸腹内脏器炎症、梗阻、急腹症等，一般采取“急则治其标”的原则取穴止痛。 但是某些疾病虽然也表现为胸腹部的疼痛，例如腹主动脉瘤破裂、胸腹主动脉夹层、肠系膜血管栓塞等，这些疾病若被误诊，采取针灸治疗则会造成严重后果，甚至危及生命［14］。 因此，临床取穴治痛，特别是内脏痛，必须明确诊断，辨证施治。 总之，古人著书或引文灵活性较大，并非十分严谨。 因此，我们在临床治疗时一定要在正确解读原文的基础上溯本求源，并与同源针灸文献加以比较和甄别，以便去伪存真。

《胜玉歌》因其言简意赅、取穴精简、穴少效彰、易于记诵而被众多医家重视和推崇，是杨氏宝贵针灸临床经验的总结，至今仍在临床上广泛应用。 其涉及51 种病症65 个穴位，包括各种痛症、中风、耳病、气症、遗精、白浊、黄疸、腹胀等，因其对治疗病症的临床症状描述非常细致，方便临床“见是症，便取是穴”，取穴十分精简，且多为特定穴，穴少而效彰。 在针灸临床治疗时应辨证论治，或针或灸，或补或泻，随症施治。当然在《胜玉歌》的传承过程中，不免有一些传抄或理解上的失误，因此在临床应用中需要溯本求源，以便去伪存真。总之，《胜玉歌》是杨氏临症经验、用穴体会、学术思想的结合，采用简练的语言揭示了很多针灸证治特点，后世医家需仔细研读和学习，掌握其临症规律，以通晓变通，古为今用。