游离趾腓侧皮瓣修复指腹缺损18例
2021-07-08张树新许永先邹旭邬慧萍詹森海肖树斌霍柱根蒋彩霞
张树新，许永先，邹旭，邬慧萍，詹森海，肖树斌，霍柱根，蒋彩霞
（佛山市南海区公共卫生医院 手足外科，广东 佛山 528000）
手指指腹缺损在临床上较为常见。修复方法很多，如腹部皮瓣、邻指皮瓣、指动脉带蒂皮瓣、手指动脉穿支皮瓣、前臂游离皮瓣等，修复的缺点为没有螺纹、角质层较簿、雍肿，修复后伤指外观、感觉与正常健指仍有一定差距等。随着显微外科技术的不断发展和皮瓣移植的广泛应用，为临床手指指腹缺损提供了更好的修复方法和技术保障[1-2]。目前趾腓侧皮瓣已广泛应用于手部皮肤软组织缺损的修复，并成为临床修复和重建的重要方法，且获得了良好的临床效果[3-4]。2016年2月-2018年11月，我科应用趾腓侧皮瓣修复指腹缺损18例，术后外观、感觉及功能恢复良好，取得满意临床效果，报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组18例，男14例，女4例；年龄15～52岁，平均33.5岁。冲床机器轧伤10例，铣床致伤5例，皮带绞伤3例。本组均有指腹皮肤软组织缺损，其中拇指指腹缺损10例，示指指腹缺损4例，中指指腹缺损2例，示、中指指腹同时缺损2例。合并甲床损伤10例，合并末节指骨骨折8例，合并末节指骨骨折并甲床损伤5例。指腹缺损面积1.5cm×2.0cm～3.2 cm×6.0 cm，皮瓣切取面积为1.8 cm×2.2 cm～3.6 cm×6.2 cm，急诊修复12例，亚急诊修复6例。
1.2 手术方法
手术在臂丛神经阻滞麻醉＋局麻或均在局麻下进行。
受区创面的处理：予彻底清创，去除污染、挫灭组织及游离无血供的骨碎片；如有骨折时予解剖复位，0.8 mm克氏针固定；如有甲床损伤的予5/0丝线修复；然后用大量双氧水、碘伏及生理盐水反复冲洗。创面彻底止血，将手指处于伸直位，恢复其生理长度，测量指腹缺损面积并取纸样，于指腹Z形切开，显露手指一侧的指固有动脉及神经，于指腹、指背侧找到管径较粗的指腹、指背静脉2条，并予标记。
移植：皮瓣血运良好，可予断蒂移植至受区，显微镜下修剪皮瓣四周部分皮下脂肪，然后用5/0丝线缝合固定皮瓣的远端，血管蒂在显微镜下行趾腓侧动脉-指固有动脉、趾趾底神经-指固有神经吻接，皮瓣静脉与指腹、指背静脉吻合。
1.3 术后处理及随访方式
皮瓣修复术后常规予抗凝、抗感染、解挛治疗7 d；密切观察皮瓣的血运及指体肿胀情况，防止血管危象发生；烤灯照射保暖；支具固定，14 d拆线；早期在支具保护下行康复训练。
术后通过电话及门诊复诊进行随访，随访内容包括皮瓣外观、质地、两点辨别觉，测量手指功能活动度，了解皮瓣供区外形、功能恢复情况及并发症，同时指导患者进行肢体功能训练。
2 结果
本组18例游离皮瓣全部成活，1例术后第2天发生血管危象，经手术探查发现动脉栓塞，行血管移植后，皮瓣顺利成活。趾植皮全部成活。随访时间3～18个月，平均8.8个月。皮瓣外形、色泽、质地与健指指腹相似，有螺纹，两点辨别觉为3～5 mm，手指屈伸活动良好，与健侧无差别，足趾屈伸功能及足部行走功能与健侧无明显异常。按照中华医学会手外科分会功能评价标准评定，优16例，良2例。
典型病例：患者 男，32岁，因右拇指被机器绞伤，疼痛、出血1 h急诊入院。入院检查：右拇指指腹皮肤软组织缺损，缺损面积约3.0 cm×4.0 cm，创面指骨及肌腱外露。入院后1 h急诊在臂丛神经阻滞和腰麻下行右拇指清创，游离右趾腓侧皮瓣修复拇指创面，趾腓侧动脉与拇指尺侧指固有动脉吻合，趾腓侧神经与拇指尺侧神经接合，右足趾供区全厚皮片游离植皮术，术后皮瓣及植皮全部成活，在支具保护下行功能训练。术后3个月随访，皮瓣外观逼真，无臃肿，有螺纹，血供良好，质地柔软，两点辨别觉为8.0 mm，手指屈伸功能恢复良好（图1-5）。
图1 术前外观
图2 术中 趾腓侧动脉皮瓣设计
图3 术后3个月皮瓣外观(伸直位）
图4 术后3个月皮瓣外观(屈指位）
图5 趾供区外观
3 讨论
3.1 指腹皮肤缺损的修复方法
手指的末节指腹结构精细，皮肤有指纹，皮下有纤维纵隔，周围有丰富的神经末梢和感觉小体，这些结构对于手指的感觉和精细持捏物体均起到重要作用[5-6]。指腹皮肤软组织缺损修复方法很多[7]，以往采用游离植皮，术后植皮区无感觉、挛缩、不耐磨为其缺点；后报道用腹部皮瓣、邻指皮瓣、指动脉岛状皮瓣和指动脉穿支皮瓣修复，但腹部皮瓣和邻指皮瓣术后需二期断蒂，修复后指腹较臃肿；指动脉岛状皮瓣和指动脉穿支皮瓣，术后手指背侧有瘢痕，影响手指的外观及功能，且修复的指腹无螺纹，指体持物无实物感，易滑脱为其不足。随着显微外科技术的发展，目前采用游离趾腓侧皮瓣移植不仅能克服上述手术的缺点，而且能取得较好的临床疗效[8-9]。
我们的体会该皮瓣血管变异小，解剖恒定，皮瓣带有螺纹，结构与指腹相同，外形逼真，受区与供区血管口径相当，容易吻合，皮瓣供区隐蔽，损伤小，确实是修复指腹缺损的一种良好方法。对手指近、中、末节掌侧皮肤软组织均有长条形缺损的患者，趾腓侧皮瓣联合跖背动脉皮瓣形成长条形皮瓣，既利于外观又增加皮瓣的成活率，有利于功能恢复[10-11]。
