有限切开克氏针内固定治疗急性腕大多角骨闭合性骨折

董惠双，臧砚超，马铁鹏，高顺红，张文龙，于志亮，张云鹏，姚军，李军

（唐山市第二医院 手二科，河北 唐山 063000）

单独腕大多角骨骨折占腕骨骨折的3%～5%，临床罕见[1]，如早期处理不当，可导致拇指腕掌关节疼痛、持物不稳、捏力下降等并发症，影响拇指功能，给患者生活带来不便。对于腕大多角骨闭合性骨折的治疗，临床报道不多。2014年6月-2017年9月，我们应用有限切开克氏针内固定治疗4例腕大多角骨闭合性骨折，疗效满意，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组4例，均为男性；年龄39～51岁，平均45岁；3例为右侧，1例为左侧；致伤原因：摔伤1例，砸伤 2例，机器绞伤 1例。1例职业为司机，其余均为重体力劳动者。受伤距手术时间2～5 d，平均3.4 d。本组患者均为闭合性损伤。体格检查可见拇指腕掌关节肿胀、疼痛，用力握拳时局部疼痛加剧，局部可触及压痛及骨擦感，拇指屈伸和对掌活动疼痛且受限，患手握力降低。辅助检查包括拇指正侧位X线及拇指腕掌关节CT检查。4例均为单独大多角骨骨折，其中1例合并拇指腕掌关节脱位，1例合并舟大多角骨关节脱位及舟骨远极撕脱骨折。按Walker's分型[2]：Ⅱ型1例；Ⅳ型2例；Ⅴ型1例。

1.2 手术方法

臂丛神经阻滞麻醉下，取拇指腕掌关节桡掌侧弧形切口，依次切开皮肤、皮下组织，向尺侧部分剥离牵拉鱼际肌，显露腕掌关节及大多角骨，清理骨折断端软组织及积血，复位骨折断端，克氏针经皮内固定；1例可见大多角骨桡侧劈裂骨块；1例可见大多角骨桡侧及轴向粉碎性骨质断裂，无拇腕掌关节面明显压缩；2例可见大多角骨体部轴向断裂，其中1例合并舟骨远极撕脱骨块，约0.3 cm×0.3 cm大小，复位后应用可吸收线缝合固定；1例大多角骨桡侧骨块与第1掌骨向关节桡侧脱位，应用1.5 mm克氏针固定第1、2掌骨并修复第1、2掌骨骨间韧带。术中检测拇指腕掌关节稳定后，松止血带，彻底止血，全层缝合切口。术后予短臂拇人字石膏固定拇指指间关节4～6周，指间关节允许早期活动，复查时视大多角骨骨折愈合情况拔出克氏针，逐渐锻炼拇指功能（图 1-8）。

图1，2 术前X线及CT片

图3 术前三维重建图

图4 术中所见

图5,6 术后X线及CT片

图7,8 术后1年功能

1.3 疗效评估

采用来院复查、微信及电话问询等方式对患者进行随访。⑴临床疗效：从拇指总主动活动度(Total Active Motion，TAM)、握力、捏力、疼痛视觉模拟评分 (Visual Analogue Scale，VAS)4个方面进行评估，采用TAM[3]及Mayo[4]腕关节评分标准进行疗效评定；⑵影像学评估：通过拇指正、侧位X线片及CT检查观察骨折愈合以及关节退变情况；⑶患者满意度评价：分为满意、尚可、不满意三个水平。

2 结果

术后切口均一期愈合，无感染、克氏针松动断裂等并发症。本组均获得随访，随访时间6～25个月，平均 14.8 个月，骨折愈合时间（6.5+0.8）（6～8）周，拇指活动正常，捏力正常，拇指背侧感觉正常。未发生克氏针松动折断、针道感染及桡神经浅支损伤等并发症。末次随访时，患侧拇指TAM（172.9°±5.8°）（169°～179°），健侧拇指 TAM（179.5°±3.8°）（171～180°）；患侧捏力(12.2±1.5)(10～13)kg，健侧捏力 (12.8±1.1)(10～14)kg；患侧握力(36.3±4.3)(32～41)kg，健侧握力 (34.6±4.1)(29～40)kg。双侧TAM和握力、捏力差异均无统计学意义(P＞0.05)。VAS评分(0.5±0.8)(0～2)分，Mayo腕关节评分(96.5±4.5)(91～100)分。术后X线片及CT示：骨折愈合良好，疗效采用TAM评定标准，均为优；采用Mayo腕关节评定标准，优3例，良1例。所有患者均返回原工作岗位，疗效满意。

3 讨论

大多角骨属于腕部的短小骨，位于舟骨及第1掌骨之间，其形态极其不规则，远端为鞍状关节面与第1掌骨基底相关节，内侧为一较小的四边形关节面与第2掌骨底相关节，掌侧结节有拇短展肌、拇对掌肌和屈肌支持带附着，尺侧沟有桡侧腕屈肌腱通过并止于第2掌骨基底。当间接暴力或直接暴力导致大多角骨骨折时，由于拇指腕掌关节关节囊较松弛，而桡侧副韧带、尺侧副韧带相对较为坚韧，暴力较大时，大多角骨体部非压缩性的桡侧骨块易与第1掌骨向桡侧移位；如暴力向近端传导，容易造成大多角骨与舟骨关节的脱位及舟骨远端的撕脱骨块，且由于腕掌关节掌侧肌腱韧带的牵拉，腕关节的屈伸活动可导致骨折断端的分离及不稳定。Walker等根据骨折的形态及部位将大多角骨骨折分为5型[2]：Ⅰ型：中部横行骨折；Ⅱ型：桡侧劈裂骨折；Ⅲ型：尺侧内角骨折；Ⅳ型：轴向骨折（骨折线与第1掌骨解剖纵轴平行）；Ⅴ型：粉碎性骨折，临床中亦有大多角骨冠状面骨折的报道。

大多角骨体部骨折常为腕部过伸桡偏位的轴向负荷间接暴力所致。由于其不规则外形及在腕骨中的位置，其常规诊断方法包括拇指的正侧位X线片常无法清楚显示骨折线，有学者认为，当患者有明确的受伤机制及拇指腕掌关节的肿胀压痛时，行拇指的Robert位（前臂及手极度旋前的拇指前后位）及Bett位（手掌旋前15°～20°的拇指侧位）检查[5]更能显示出大多角骨全形及拇掌指关节间隙，当无法明确诊断时，CT更能明确大多角骨骨折及其骨折线类型。由于大多角骨骨折临床较为少见，对其最佳的治疗方法报道尚无一致定论。Bosmans等[6]认为大多角骨的治疗取决于复位后解剖结构维持的稳定程度。目前对大多角骨闭合性骨折的治疗方法包括保守的石膏或支具治疗[7-8]、闭合复位克氏针内固定[9-10]、切开复位内固定[11-13]及闭合复位外固定架，均取得了不错的临床效果。由于WalkerⅡ型及Ⅳ型骨折为关节内骨折，大多数学者认为需要精确的解剖复位，尤其当骨折移位大于2.0 mm时。本组4例，均为关节内骨折，行桡掌侧入路有限切开复位克氏针精确骨折固定。在2年的随访中，拇指腕掌关节无关节炎发生，拇指腕掌关节活动正常、关节稳定，拇指对掌活动正常，无不适，捏物正常，均恢复其正常的工作及生活，满意度较高。

手术要点及注意事项：⑴手术采用桡掌侧入路可充分暴露大多角骨体部掌侧韧带及软组织结构，精确复位掌侧移位骨块，注意保护腕掌关节周围韧带，并避免对背侧伸肌腱及拇指背侧神经的损伤；⑵对于桡侧骨块与第1掌骨向桡侧移位者，可固定第1、2掌骨以维持复位，防止第1、2掌骨间掌背侧韧带粘连及促进修复；⑶复位大多角骨块时，轻柔操作避免使大多角骨松质骨骨质碎裂；⑷合并第1腕掌关节桡侧及尺侧韧带损伤时，骨折复位后应予修复；⑸术后腕掌关节严格外固定，避免腕掌关节不稳、早期关节炎的发生，指间关节可主动屈伸功能练习，以避免肌腱粘连。