第2掌背动脉穿支皮瓣修复中末节缺失的近节皮肤脱套伤

杨焕友，王斌，李瑞国，李劲松，刘志旺

（唐山市第二医院 手一科，河北 唐山 063000）

临床中手指中末节缺失的近节皮肤脱套伤是一种较严重的创伤。根据芮永军等对手指脱套伤的分型[1]，中末节缺失的近节皮肤脱套伤属于特殊的Ⅱ型损伤，对于此类损伤的治疗是手外科修复的难点，尽管临床中可选择的治疗方法较多，如腹部带蒂皮瓣、游离皮瓣等，但每种方法均存在不足，表现为伤指外形及感觉功能恢复的不理想或造成供区组织较严重的损伤。针对以上修复方法的不足，根据庞水发等[2]提出的近位皮瓣移植修复的应用原则，2016年2月-2019年2月，我院对9例中末节缺失的手指近节皮肤脱套伤患者，采用第2掌背动脉(Second Dorsal Metacarpal Artery,SDMA)皮瓣进行修复，取得了较满意的疗效，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组9例9指，男7例，女2例；年龄21～55岁，平均30.2岁。致伤原因：绞伤8例，碾轧伤1例。受伤指别：示指7例，中指2例。本组患者手指中末节均缺失，近节皮肤自指根水平脱套。受伤至手术时间2h～5d，平均15h。皮肤缺损面积：4.0cm×2.2cm～4.6cm×3.2 cm，皮瓣切取面积：8.5 cm×2.6 cm～11.0 cm×4.5 cm。其中指深浅屈肌腱自前臂近端肌腹抽出2例，指伸肌腱均Ⅳ区断裂6例，Ⅲ区断裂3例。

1.2 手术方法

采用臂丛神经阻滞麻醉，上臂上气囊止血带。首先常规行清创术，结扎创缘指固有动脉残端，显露并标记伤指固有神经残端备用。

皮瓣设计：根据创面大小及位置在手背桡侧以SDMA为轴线设计方形皮瓣，皮瓣近端至桡骨及尺骨茎突连线水平，皮瓣远端至掌指关节近侧第2掌背动脉发出的皮肤返支血管处，并以此皮肤返支血管为蒂作为皮瓣的旋转点，皮瓣宽度可达4.5cm。

皮瓣切取：沿皮瓣近端切开皮肤、皮下组织，术中解剖游离桡神经浅支并向近端游离1.0～2.0 cm，切断给予标记，并将神经支完整地带入皮瓣内，在伸肌腱浅层锐性由近至远分离皮瓣，分离至示中指伸肌腱联合腱远侧缘水平，保护好皮瓣蒂部皮肤返支血管皮支，皮瓣蒂部保留皮肤返支血管周围5.0 mm筋膜组织及3.0～4.0 mm皮蒂，皮瓣切取后，将皮瓣旋转180°覆盖手指近节脱套创面，皮瓣内携带的桡神经浅支与伤指指固有神经残端在6倍显微镜下精确接合，供区取前臂内侧全厚皮片植皮打包。

1.3 术后处理

术后常规抗感染、换药等对症处理，密切观察皮瓣血运，术后10～12 d拆线，逐渐进行康复训练。术后门诊随访复查皮瓣成活情况，并指导患者进行伤指功能练习。

2 结果

本组9例皮瓣均成活，其中1例皮瓣远端出现水疱、结痂，经换药治疗后愈合，其余创面均一期愈合。供区植皮均顺利成活，切口一期愈合。9例均获随访，随访时间5～16个月，平均14个月。皮瓣外观良好，术后10个月皮瓣两点辨别觉为5.0～7.0 mm，平均6.0 mm。末次随访时，按中华医学会手外科学会上肢部分功能评定试用标准评定[3]：优8指，良1指，优良率100%。

典型病例：患者 男，52岁。因左手2-5指绞伤、3-5指清创残端修整、示指近节皮肤缺损4 d入院。检查：左示指中末节缺失，掌指关节以远皮肤缺失，肌腱及骨外露，创面面积：4.5 cm×3.0 cm，创面皮缘及皮下组织严重挫伤。3-5指近指间关节以远缺失，伤口已缝合。臂丛神经阻滞麻醉下，以SDMA为轴线切取10.0 cm×4.0 cm SDMA皮瓣，皮瓣携带的桡神经浅支分支与左示指掌侧指固有神经残端接合。皮瓣供区游离植皮修复。术后皮瓣及供区植皮均顺利成活，创面一期愈合。术后随访10个月，皮瓣外观良好，质地及色泽与周围正常皮肤相近，供区瘢痕轻微，皮瓣两点辨别觉为5.5 mm。示指功能按中华医学会手外科学会上肢部分功能评定试用标准评定为优(图 1-6)。

图1 示指术前创面外观

图2 术前皮瓣设计

图3 术中皮瓣切取

图4 修复术后即刻

图5 术后10个月外观

图6 术后10个月手指对指功能

3 讨论

临床中全指自指根部脱套伤较少见，而单指中末节脱套伤常见[4]。手指脱套伤的治疗是手外科修复的重点和难点。修复的目的应尽量满足恢复手指的长度和外形，重建手指的功能，并尽可能减少对供区的损伤。全指脱套伤及单指中末节脱套伤的治疗方法较多，包括截指术、胸部或腹部带蒂皮瓣、手部的各种瓦合皮瓣、前臂的游离皮瓣、废弃手指游离指甲皮瓣、足部各种微型皮瓣及趾甲皮瓣等[5-13]。以上方法存在皮瓣感觉差、臃肿、皮瓣修复面积有限、对供区损伤大、技术要求高等缺点。对于中末节缺失的近节皮肤脱套伤治疗方法报道的较少。根据皮瓣移植应用原则，邻近组织瓣组织结构与皮肤缺损区组织相近，具有良好的外观和耐磨性，因此近位皮瓣是修复手指脱套伤较好的方法。近年来，许多学者对SDMA皮瓣进行了解剖及临床应用的深入研究[14-16]，我们在此基础上，设计以SDMA血管束远侧1/3处发出的返支动脉为血管蒂的岛状皮瓣，修复手指近节皮肤脱套伤。由于示中指占手功能的比重较大，即使手指中、末节缺失，行有感觉的近位带蒂皮瓣修复，保留手指近节的长度，对手的捏持抓握功能的恢复有很大帮助。本组SDMA皮瓣由于血管蒂旋转点的位置及皮瓣修复的范围对于修复环小指近节缺损受到限制，因此本术式对于修复示、中指近节脱套伤具有较高的临床应用价值。

3.1 本手术优缺点及适应证

优点：⑴皮瓣解剖恒定，血供可靠，操作简便，皮瓣质地、颜色与受区相近，皮瓣厚度及外观满意；⑵皮瓣设计成长方形，皮瓣近端可切至桡骨茎突及尺骨茎突连线水平，皮瓣宽度可达到4.0～5.0 cm；⑶皮瓣蒂部为球拍柄状，缩短了皮蒂的宽度，有利于皮瓣旋转移位及避免了皮瓣血管蒂部受压；⑷皮瓣内携带桡神经浅支的分支，与受区创面指固有神经接合，可重建皮瓣良好的感觉。缺点：⑴手背桡侧遗留较大的手术瘢痕，影响手部美观；⑵本术式需接合神经，要求术者有一定的显微外科基础。

手术适应证：本术式适用于示中指创面的修复。

3.2 本手术注意事项

⑴皮瓣长度、宽度比清创后创面应放大20%；⑵术前常规应用多普勒在掌指关节近侧1.0 cm处探测SDMA血管束远侧1/3处发出的皮肤返支动脉的部位；⑶术中显露皮肤返支血管时，皮支动脉周围应携带5.0 mm筋膜组织及3.0 mm皮蒂，防止动脉痉挛及促进皮瓣静脉回流；⑷术中先探查伤指指固有神经残端长度，以确定皮瓣携带桡神经浅支的长度；⑸皮瓣转移时，蒂部做开放隧道，防止血管蒂受压；⑹缝合皮瓣伤口时，勿在张力下缝合。术后伤指行中立位石膏或支具固定。

综上所述，本术式手术操作简单，皮瓣解剖恒定，成活率高，皮瓣切取的面积较大，术后皮瓣外观及感觉功能较好。但由于本组病例数较少，随访时间较短需在以后的工作中增加临床病例资料及随访时间，为临床提供更加丰富和准确的参考依据。