修薄股前外侧穿支皮瓣修复手背皮肤缺损

游兴，张弛，孙广峰，吴必华，张天华，魏在荣，王达利

（1.遵义医科大学第二附属医院 烧伤整形外科，贵州 遵义 563000；2遵义医科大学附属医院 烧伤整形外科，贵州 遵义563003）

手背皮肤较薄，移动性较大，受伤时容易发生撕脱缺损，且多伴有深部组织外露，常需转移或移植皮瓣修复[1-3]，有作者采用修薄股前外侧穿支皮瓣修复手背深部组织外露创面取得良好效果[4-6]，本组采用修薄股前外侧穿支皮瓣修复手背部皮肤缺损22例，效果满意，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2010年1月-2019年1月，收治手背部皮肤软组织缺损22例，男18例，女4例；年龄16～62岁，平均33岁；车祸伤8例，机器绞伤10例，瘢痕松解创面4例；均伴有深部组织外露，其中肌腱断裂8例，骨折10例。创面面积：4 cm×5 cm～7 cm×14 cm。均采用修薄股前外侧穿支皮瓣游离移植修复，皮瓣面积：5 cm×6 cm～8 cm×15 cm，供瓣区均一期直接缝合。

1.2 手术方法

术前设计：测量创面长度和宽度，应用多普勒超声探查旋股外侧动脉降支穿支穿出点，给予标记，选择动脉搏动声强的穿支点作为皮瓣供血的穿支血管穿出点，以血管穿支穿出点为中心，根据创面形状及大小设计股前外侧穿支皮瓣，皮瓣长宽较创面各放大1 cm，划线标记。

手术步骤：在全麻下行手背部创面扩创，电凝或结扎止血，克氏针固定骨折，接合修复肌腱，解剖桡动脉腕背支、头静脉备用。在皮瓣外侧切开皮肤、皮下，向内侧掀起皮瓣，根据标记划线寻找进入皮瓣的穿支血管，给予保护，再切开周围皮瓣的皮肤及皮下，沿股直肌、股外侧肌肌间隔分离寻找旋股外侧动脉降支穿支，采用“会师”法解剖游离穿支血管，保护伴行的神经肌支，游离主干血管至所需长度，在皮下脂肪层由四周向穿支修剪进行皮瓣修薄，保留真皮下细小脂肪颗粒，保护真皮下血管网，接近穿支时，保留部分筋膜，用显微镊子提起粗大的脂肪颗粒进行修剪，避免损伤穿支血管，边修剪边观察皮瓣真皮渗血情况判断皮瓣血供。游离皮瓣，覆盖创面，皮瓣血管蒂部与桡动脉腕背支端侧或端端吻合，其中一支较粗大的伴行静脉与头静脉端端吻合，确认吻合口通畅、皮瓣红润后关闭切口，放置2～4条皮片引流，无菌敷料包扎，石膏外固定。供瓣区给予结扎电凝止血后行直接拉拢缝合，消毒后无菌敷料包扎。

1.3 术后处理

术后第2天拔除引流皮片，持续烤灯照射保暖1周，常规抗炎、抗凝、抗痉挛治疗1周，及时更换敷料，疏松包扎，防止皮瓣蒂部血管吻合口受压，手背部术后14 d拆线，供瓣区术后2周间断拆线，3周时全部拆除缝合线。肌腱接合予石膏外固定3周，骨折固定4～6周，拆除外固定物后指导患者逐渐加强关节功能康复训练，随访观察。3例肌腱粘连松解术后3 d开始被动训练，2周后逐渐加强主动功能训练。

2 结果

术后随访观察6～28个月，平均11个月。皮瓣全部成活，皮瓣不臃肿，外观满意。伴有骨折者骨折一期愈合，伴有肌腱损伤者，有3例肌腱粘连影响手的功能，于皮瓣修复术后3个月行肌腱粘连松解术，加强锻炼后手指功能恢复满意。供瓣区一期愈合，位置较隐蔽，仅留有一条线状瘢痕，对外观影响较小，对下肢行走无明显影响。

典型病例：患者 男，38岁，因机器绞伤致左手环小指伴手背皮肤缺损入院，急诊行清创负压吸引术，术后5 d拆除负压装置见左手背侧创面仍有肌腱外露，创面大小5 cm×14 cm，全麻下行左手创面扩创游离股前外侧穿支皮瓣修复术，常规切取皮瓣，行修薄处理，移植修复创面，吻合血管重建血运，手术顺利，术后常规处理。术后6个月随访，左手皮瓣外观不臃肿，不需再次手术修薄，供瓣区无并发症（图 1-6）。

图1 皮肤缺损伴肌腱外露创面

图2 股前外侧穿支皮瓣设计

图3 皮瓣切取

图4 皮瓣游离移植即刻

图5 术后6个月移植皮瓣外观

图6 术后6个月供瓣区外观

3 讨论

3.1 手背部创面修复方式选择

对手背部皮肤软组织缺损伴深部组织外露创面的修复方式主要有三种：局部带蒂皮瓣、远位带蒂皮瓣、游离皮瓣。以往显微血管吻合技术不普及，创面修复以带蒂皮瓣修复为主，带蒂皮瓣切取简单，不需要吻合血管，便于操作，但易发生皮瓣尖端坏死，供区往往需植皮修复，前臂局部带蒂皮瓣供瓣区位于暴露部位，不隐蔽，植皮以及切口瘢痕影响外观[7-8]。远位带蒂皮瓣可以修复较大面积的皮肤缺损获得满意效果，但需二次手术断蒂[3]，术后体位痛苦、不利于换药和护理，容易造成关节僵硬。随着显微外科技术以及穿支皮瓣外科技术的发展，对供区保护及外观的需求越来越高，越来越多的作者采用游离皮瓣修复，获得良好效果[9-13]。手背部创面的修复要求术者既要考虑修复效果，又得兼顾供瓣区外形及功能的影响，目前股前外侧穿支皮瓣在手背部创面的应用相对广泛[14-16]，其供区位于大腿前外侧，位置相对隐蔽，旋股外侧血管及其穿支较为恒定，皮瓣切取一期修薄后不需再次手术整形，修复后外形美观，且对供区影响较小，是修复手背部创面的理想皮瓣之一。

3.2 修薄股前外侧穿支皮瓣修复手背创面的优缺点

优点：⑴旋股外侧动脉及其穿支血管较恒定，血管蒂较长，主干血管走行位于肌间隔，便于分离，穿支较粗大，便于解剖；⑵限制性修薄，有效保留皮瓣真皮下血管网，保护了股前外侧穿支皮瓣的有效血供，同时降低了因过度修薄致皮瓣部分坏死的风险，提高修薄皮瓣的成活率；⑶股前外侧穿支皮瓣一期修薄，不需再次手术整形，修复创面后外形满意；⑷供瓣区一般宽度在8cm内可以直接缝合，避免植皮，损伤较小，且位置相对隐蔽，患者容易接受；⑸皮瓣蒂较粗大，便于吻合，手术成功率高；⑹该皮瓣是常规切取，不增加切取难度，限制性修薄不用过多顾忌损伤真皮下血管网，提高了皮瓣制作速度。

缺点：⑴旋股外侧动脉血管穿支大部分为肌皮穿支，解剖穿支血管需具有一定的解剖技术，有一定的难度，且解剖血管不可避免损伤部分肌肉，解剖穿支血管越多，对股外侧肌破坏越大；⑵可在阔筋膜下层解剖皮瓣，但对阔筋膜破坏较大；⑶若设计穿支偏移，修薄后离穿支较远的皮瓣边缘血供不一定可靠，有皮瓣尖端坏死风险；⑷修薄也有损伤穿支的风险，修剪至接近穿支血管处，需注意保护穿支血管。

3.3 手术注意事项

⑴术前以多普勒超声仪探测旋股外侧动脉穿支穿出点并予标记，设计穿支在皮瓣中轴线上，避免偏离；⑵切取时在皮瓣外侧先切开皮肤皮下，在阔筋膜上或下层寻找解剖穿支血管容易且速度快，注意保护穿支，再切开皮瓣内侧，于股直肌股外侧肌肌间隔分离寻找主干血管，采用“会师”法解剖穿支血管，注意保护股神经肌支；⑶限制性修薄时，注意修薄的层次位于细小脂肪粒层与粗大脂肪粒层之间，太浅会破坏皮瓣的真皮下血管网，太深则皮瓣不足够薄，达不到理想外观；⑷在皮瓣移植过程中应避免皮瓣血管蒂扭转，调整血管蒂适当张力后再吻合，以免影响血供及回流。

总之，修薄股前外侧穿支皮瓣制作简单，切取节省时间，血供保护较好，成功率较高，修复手背外观满意，不需再次手术修薄整形，是修复手背部创面的理想方案之一。