腓动脉穿支皮瓣修复小腿中下段胫前软组织缺损

范昭均，沈国良，赵小瑜，钱汉根，韩未，温笑

（苏州大学附属第一医院 烧伤整形外科，江苏 苏州 215006）

随着现代社会生活节奏的加快，生产机械化水平的提高，意外交通事故、生产事故频发，临床上小腿胫前软组织损伤的发生率极高。由于胫骨前方覆盖的软组织较为菲薄，中下段血运较差，此处软组织损伤后常继发感染坏死，极易造成骨外露[1]。皮片于骨外露创面之上难以生长成活，且此处皮肤较为致密，弹性较差，直接拉拢伤口缝合后常因局部张力过大而导致缝合口周围软组织水肿坏死，遗留更大面积的皮肤缺损感染创面，皮瓣移植是修复此类损伤的最佳方法[2]。以腓动脉穿支皮瓣修复小腿中下段胫前皮肤软组织缺损的方法简便易行，既一改过去修复皮瓣过于臃肿的问题，亦在减少切取过程中对皮瓣供区损伤的基础上更大程度地保证了修复皮瓣的血供。2016年1月-2019年3月，我院应用腓动脉穿支皮瓣修复小腿胫骨外露创面共15例，效果满意，现总结报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组15例，男11例，女4例；年龄20～73岁，平均49.06岁。住院时间(12±3.5)d，直接暴力损伤13例（车祸伤10例，重物砸伤2例，坠落伤1例），烧伤2例；15例均有胫前骨外露，同时伴有部分钢板外露4例，伴胫骨下段后方跟腱坏死裸露1例。创伤面积：2.5 cm×3.2 cm～5.3 cm×12.7 cm，创周皮肤情况良好，所有患者均无糖尿病、肿瘤等慢性消耗性基础疾病，腓动脉无挫伤，均无骨髓炎表现。

1.2 手术方法

术前需严格控制感染，创面彻底清创加负压封闭吸引治疗7 d，至创面组织新鲜、无感染后再行皮瓣手术。

皮瓣设计：以彩色多普勒超声仪（东芝Aplio 500）沿腘窝内外侧中点至外踝与跟腱中点连线上探测定位多个小腿腓动脉穿支点，标记穿支点的位置、口径大小。选择距离缺损部位最近的穿支做为旋转点。皮瓣的长和宽较创面大1.0～2.0 cm，标出皮瓣的轮廓并以腘窝内外侧连线中点至旋转点的连线标记为轴线。

皮瓣移植：手术在全身麻醉下进行，根据术前设计好的皮瓣依次切开皮肤及皮下组织，从皮瓣近端开始于深筋膜层上方掀起皮瓣缓慢向前游离，发现非目标穿支血管时注意保护暂不离断，继续游离寻找到目标蒂部穿支血管后在其周围切开浅筋膜层，使蒂部血管周围的深浅筋膜连续，再继续向前游离直至完全切取皮瓣，此时夹闭非目标穿支血管观察皮瓣血供，常温生理盐水冷敷皮瓣1 min，以红外热成像仪观测皮瓣回温效果[3]，确定皮瓣远端血供良好后结扎离断非目标穿支血管，游离解剖目标血管以获得适宜活动度的血管蒂，将切取下的皮瓣旋转覆盖胫前骨外露创面，常规止血后间断缝合皮瓣，再次确认皮瓣远端血供良好。供区于同侧大腿中上方取相应大小中厚皮片修复。

1.3 术后处理

术后1～2周内严格制动,垫高患肢，局部烤灯照射保暖，并予以抗感染、抗凝、消肿、解痉等对症处理，每日以红外热成像仪早晚各一次评估皮瓣血运情况。供区VAC负压引流装置1～2周拆除后适当加压包扎，2周后根据创面愈合情况考虑是否行下肢康复训练。

2 结果

本组13例皮瓣完全成活，2例皮瓣远端小面积表皮坏死，经严格换药处理表皮剥脱后创面愈合，皮瓣供区植皮均一期愈合。经6～9个月随访，皮瓣外表无臃肿，质地柔软，颜色接近周围正常皮肤，无表面破溃现象。供瓣区皮肤未见明显收缩及色素沉着，感觉稍减退。

典型病例：患者 男，30岁，右胫骨骨折切开复位外固定术后10 d出现小腿下段皮肤坏死，伴胫骨外露。查体示右小腿胫前下段有一5.0 cm×12.0 cm面积大小皮肤坏死伴3.0 cm×5.0 cm区域胫骨外露，创面有脓性分泌物渗出，创周皮肤坏死，感染较重。DR摄片显示骨折断端对合良好，无骨髓炎表现。入院后完善相关检查，排除手术禁忌证，于入院后当日行下肢清创术＋VAC创面负压引流术，一期手术消除创面感染，一周后拆除负压材料行二期手术治疗。同前设计、切取小腿外侧腓动脉穿支皮瓣，皮瓣大小约4.0 cm×6.0 cm，修复有胫骨外露的创面，供区及其余肉芽组织新鲜无骨外露的创面以大腿内侧中厚皮片修复。术后予以垫高患肢，常规抗感染、消肿、抗凝、解痉等对症处理，以红外热成像仪严密监测皮瓣血运。皮瓣成活，供区恢复良好，14 d后出院。随访6个月，皮瓣外表平整无臃肿，质地柔软，颜色接近周围正常皮肤，无表面破溃感染现象 （图1-4）。

图1 术前创面及皮瓣设计

图2 皮瓣旋转90°覆盖胫骨外露创面

图3 皮瓣修复

图4 术后1周皮瓣成活良好

3 讨论

3.1 皮瓣的解剖学基础

腓动脉是小腿外侧皮肤的主要供血动脉，起自胫后动脉稍向外发出，先与腓骨并列向下走行继而沿胫骨后肌前斜向外下，最后于长屈肌与腓骨间下行，沿途发出许多肌皮穿支动脉，供应小腿外侧皮肤[4]。有研究表明[5-7]，位于腓骨头10.0～30.0cm区域内的腓动脉穿支数目最多，此处位置较为恒定，分别位于腓骨小头下方 8.87～10.73 cm、12.5～14.3 cm、16.07～18.33 cm、20.53～22.07 cm 处，且大部分肌穿支只穿过较少肌肉，走行较为简单，术中不难寻找分离，有利于皮瓣手术的开展。腓动脉穿支血管发出后向远端穿过深筋膜，在筋膜层分别发出升支、降支及水平支，其各分支之间在深筋膜浅层及浅筋膜浅层、真皮下可分别互相吻合形成链状血管和网状血管[8]。由此可见，单个腓动脉穿支血管可提供更大面积的皮瓣血供，手术时可切取较大范围的皮瓣而不容易引发坏死，以腓动脉穿支皮瓣修复小腿中下段胫前皮肤软组织缺损时，皮瓣血运丰富，成活能力较强。

3.2 胫前软组织缺损的修复方法

下肢损伤常导致胫骨开放性骨折伴胫前软组织缺损，创面处理不当可进一步导致骨髓炎甚至截肢，小腿中下段胫前皮肤软组织缺损创面的修复仍然具有一定的挑战性[9]。以局部皮瓣转移来修复[10]，此方法简便易行，需控制一定的长宽比，修复面积十分有限，且皮瓣可旋转角度小，覆盖创面后易形成“猫耳”畸形，造成组织浪费且不美观。以邻近肌瓣覆盖修复虽能够填充创腔且具备很强的抗感染能力[11]，但肌肉切除往往造成供区功能下降，受区术后外形过于臃肿，影响美观，且肌瓣不带有皮肤，需要再进行植皮覆盖。游离皮瓣移植覆盖需显微外科手术[13-14]，难度较大，时间过长，术后皮瓣成活率较低，难以推广施行。国外曾有对裸露的胫骨骨面钻孔后以真皮替代物覆盖，再联合NPWT负压伤口治疗，以引导肉芽组织在胫骨外露创面生长，从而达到以较厚皮片移植修复创面的目的[15]。该法具有修复面积广、操作简便且形态美观的优点，但不适用于骨折端外露的创面，且治疗周期较长。以腓动脉穿支皮瓣修复创面简便易行，术后受区皮肤质地、色泽、外形均与周围组织相似，且不损伤供区肌肉层的分离方式大大减少了供区术后的并发症[14]。再者，腓动脉穿支血管在小腿中下段皆有分布且走行较为简单，在筋膜层所发出的各放射状分支相互间有吻合，这使得以腓动脉穿支皮瓣修复小腿中下段胫前皮肤软组织缺损适用区域更多、面积更广、安全性更强。

3.3 本术式优缺点

优点：⑴单个腓动脉穿支血管可提供更大范围的皮瓣血供，能够修复小腿更大的创面，且存活率更高；⑵较局部皮瓣来讲，转移角度更大，不受长宽比的限制，更灵活，且不易形成“猫耳”畸形；⑶受区术后外观更加自然美观。穿支皮瓣较薄，不携带多余皮下组织，术后外形不臃肿；⑷术式简便易行，易推广。不需要借助显微外科技术，手术时间短，技术难度低，术后皮瓣存活率高；⑸由于腓动脉发出多条穿支营养小腿外侧皮肤，可选择更贴近创面的穿支点，转移覆盖时避免了切取多余面积的“无用皮瓣”后形成的无效皮瓣重叠，减小了手术的损伤；⑹无需离断主干血管，手术更加安全。

缺点：⑴术前需寻找定位穿支动脉，血管穿支走行有变异需借助多普勒超声仪才能精确定位[16]，术中分离皮瓣时亦可能会造成核心穿支血管损伤，有一定程度的手术风险；⑵皮瓣切取的面积仍有受限。

3.4 手术注意事项

⑴术前应有效控制创面感染，必要时可采取一期清创后以VAC装置引流，待创面感染控制后再行二期手术移植皮瓣；⑵避免损伤穿支血管，术前应事先定位并标出动脉穿支点，术中分离供区皮瓣时应轻柔；⑶为增强皮瓣的抗扭转能力，可尽量选择较长的血管蒂，若血管蒂较短，需对血管进行“裸化”处理，以消除旋转时筋膜对其压迫所导致的皮瓣血供不足；⑷修复皮瓣与受区组织缝合固定时不应有张力，移植完毕后需再次确认皮瓣远端血供并适当调整，一旦皮瓣因血供不足而坏死，那即是不可逆的。

综上，笔者认为以腓动脉穿支皮瓣修复小腿中下段胫前软组织缺损具有修复面积大、手术损伤小、住院时间短、术式简便易行、术中不损伤知名血管、术后皮瓣成活率高、术后外观自然等优点，值得临床推广。