应用显微外科技术治疗手部高压注射伤

宋德恩，张广超，江小萌，周树萍，朱光显，张小亚，牛晓梅，宋力

（中国人民解放军联勤保障部队第988医院 创伤显微外科，河南 郑州 450052）

手部高压注射伤是一种具有物理或化学损伤的高能量创伤，是手外科临床中不常见的急症，多因生产建设过程中使用高压设备注射高压液体或固体导致，因注射时的高能量和注射物的毒性对组织造成不同程度的损伤，若不及时就诊延误手术时机或手术操作不当，会造成并发症增多，可导致残疾，不仅对个人也对社会造成极大影响[1]。2018年7月-2019年7月，我科共收治12例手部高压注射伤患者，及时给予显微外科手术治疗、彻底清创及早期功能训练，疗效满意，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组12例，男9例，女3例；年龄25～56岁，平均33岁。急诊就诊时间为伤后2～10 h。手指受伤10例，手掌受伤1例，手掌合并手指受伤1例。均为高压枪或泵等高压设备注射致伤。注射物：油漆类9例，水泥3例。患者均有明确急诊手术指征。伤情特点：伤口2～8 mm，局部肿胀明显，皮肤张力高（2例伤口局部肿胀，向近端呈弥漫性扩散进展），压痛明显，患指主被动屈伸受限，主被动活动时疼痛明显，患指感觉减退，大部分末梢血运存在（1例部分指体坏死、2例末梢反应差）。所有患者术前行X线检查，了解注射物有无显影或扩散，显影与否根据注射物的性状而定。

1.2 治疗方法

采用臂丛神经阻滞麻醉。抬高患肢，不驱血，禁止使用驱血带，使用气囊止血带。急诊扩创，依据受伤部位、异物波及范围选择合适的手术切口：以伤口为中心采用Bruner切口或弧形切口；手掌合并手指的伤口根据部位并结合掌横纹设计切口，一般手掌采用横行或S形切口，切口可延长至腕部或前臂行腕管减压及探查。术区应充分暴露异物，切口大于扩散部位，暴露出正常组织。被污染的皮肤和皮下组织需要彻底清除，受高压推动，异物都会向压力低的组织侵犯，如组织间隙、肌腱周围等。清创要彻底，但屈肌腱腱鞘应尽量保留，尤其是A2和A4滑车[2]，若其被清除或破坏，后期屈指时屈肌腱将成“弓弦”状，屈指功能严重受影响。对于较大明显异物可在直视下清除，靠近血管神经部位在10倍显微镜下精细操作，血管、神经外膜污染明显时可去除其外膜，达到彻底的清创，术中大量生理盐水反复冲洗创面，清创后用1‰新洁尔灭浸泡创面10 min。术后伤口疏松缝合并留置引流条，应用抗生素预防感染及换药等处理；术后第2天行主被动活动，主要做手指的屈伸、对指、对掌功能训练，以引起轻度疼痛为度，每日约30次，分时间段训练。随着病情向好可增加功能康复训练的强度。

1例手部创面较大，使用负压封闭引流装置（VSD）覆盖创面，持续负压引流，术后7 d缝合创面。

2 结果

10例伤口平均18 d愈合，1例术后不可控制的感染导致软组织坏死、缺损，作腹部皮瓣修复创面；1例就诊时已在受伤2 d后，术后指体坏死，行残端修整术。随访6～18个月，末次随访依据手指总体主动活动度（TAM）[3]系统评定法评价患指功能：优7例，良2例，可1例，差2例。

典型病例：患者 男，48岁，入院2 h前工作时不慎被高压水泥泵将水泥注入右拇指指腹。专科检查：右拇指指间关节掌桡侧见一V形伤口，长约8 mm，创缘不齐，挫伤污染重，伤口内及甲板下可见水泥残留。拇指指体稍肿胀、压痛，主动伸屈活动受限，末梢颜色暗红，毛细血管反应正常，感觉减退。急诊在臂丛神经阻滞麻醉下行清创手术，先肉眼直视下清创，然后于显微镜下彻底清创，术后伤口留置引流条，一期缝合，予预防感染、换药、早期功能训练等治疗，伤口14 d顺利愈合。术后17个月随访，掌指关节、指间关节活动正常，指间关节屈曲70°、伸直0°，感觉恢复S3+，功能按TAM系统评定法评定为优 （图1-5）。

3 讨论

3.1 高压注射伤特点

手部高压注射伤是临床上较少见的一种外伤[4]，大部分患者受伤初期因伤口小、疼痛不明显，临床表现多不典型，容易导致延迟治疗甚或漏诊、误诊，受伤后发生组织缺血、炎性渗出、感染[5]，严重的可导致截指。注射物在高压力下沿着组织间隙向远近端扩散，大量异物填塞，导致组织间隙压力增高，筋膜室内高压可对周围组织造成缺血性损伤[6]，组织亦可受注射物在高压力状态下冲击损伤，注射物若为油漆类化学物质，其本身对手部血管、神经具有强烈的毒性。高压油漆注射伤早期病情变化迅速，首先开始侵犯受伤部位的血管，继而造成血管栓塞，最后导致组织缺血坏死，仅需要几小时，截（肢）指率高达16%～48%[7]。

图1，2 术前外观

图3 术中清创

图4，5 术后17个月屈曲、对指功能恢复良好

3.2 注意事项

⑴及时彻底的清创可显著降低患指坏死率。受伤后组织首先发生水肿，随着受伤时间推移，组织血管栓塞，异物及其毒性导致组织炎性反应、感染，可进一步导致组织坏死。本组出现了2例因错过最佳治疗时间，或者由于注射大量油漆出现术后感染导致指体坏死。因此患者及生产建设单位需普及这方面常识，患者受伤后应及时就诊，不能错过最佳治疗时间；医生接诊后需准确判断患者受伤情况及是否需急诊手术，不能漏诊、误诊延误治疗时机；⑵手术切口设计：依据受伤部位、异物波及范围选择合适的手术切口。需要强调的是应充分暴露异物，切口应大于异物累及的部位，直至暴露出正常组织；⑶显微外科清创：油漆、水泥类注射物随着时间会凝固，油类注射物则始终保持凝胶状态，可吸附在血管、神经外膜[8]。若直视下清创可能导致清创不彻底甚至损伤血管神经，进而继发感染、血管栓塞的可能。在显微镜下仔细清创，必要时清除血管、神经外膜，若发现血管、神经损伤还可一期修复，保障指体的血运及神经功能的恢复。所以在显微镜下操作能保护好重要血管神经等组织。“卷地毯”式清除异物，宁可错杀间生态组织，也要达到彻底清创的目的，尤其是隐藏于腱鞘内外和关节周围附属韧带结构的异物，往往容易遗漏，也是最容易造成伤口迁延不愈合的原因；⑷早期功能训练：术后2 d开始指导患者进行手部功能训练（无血运指体吻合血管的除外），早期有效的功能训练可以促进局部组织循环、消肿[9]，可有效防止组织的纤维化变性，减少瘢痕粘连、关节挛缩，预防肌腱粘连、关节僵硬等[10]。

因此，患者损伤程度和预后与注射时的压力、异物注射量、异物的毒性、受伤部位、是否及时有效的治疗以及早期功能训练有着很大的关系，临床医师能够做到的只有尽快急诊手术、彻底的清创及早期指导患者功能训练，这三点对患者至关重要。