倒置同侧锁骨远端锁定钢板内固定治疗锁骨近端EdinburghⅠB型骨折

官龙洲，钟云祥，潘希彬，黄少泉，蔡国雄，曾梅珍

（河源市中医院 骨三科，广东 河源 517000）

锁骨近端骨折的发生率较低，多由高能量损伤引起，常伴有肋骨、肩胛骨等骨折，以往多提倡保守治疗，认为应该谨慎使用内固定物，以免损伤局部神经血管、肺脏等重要结构[1]。近年对保守治疗锁骨近端骨折的经验进行总结，发现其效果并不理想，患侧锁骨近端畸形愈合、骨不连、胸锁关节疼痛、肩关节活动障碍等并发症并不少见，越来越多的临床医生采取较积极的手术治疗[2]。笔者回顾性分析2015年6月-2018年6月收治的12例有明显移位的锁骨近端3 cm内骨折，即EdinburghⅠB型骨折，手术切开复位后，采用180°旋转倒置同侧锁骨远端锁定钢板内固定治疗，术后随访，疗效满意，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组12例均为锁骨近端距胸锁关节3 cm以内、有移位的闭合性骨折。男9例，女3例；年龄19～55岁，平均33.2岁。受伤原因：车祸伤7例，坠落伤5例。合并伤：肩胛骨骨折3例，胸锁关节脱位0例，肋骨骨折4例，锁骨下血管和（或）臂丛神经损伤0例。术前肩关节Constant-Murley评分32～56分，平均47.3分。

1.2 术前准备

完善患侧锁骨CT检查，明确骨折类型、是否合并胸锁关节脱位；测量锁骨近端直径，并完善其他术前检查；有内科基础性疾病者，请相关专科会诊，排除手术禁忌证后，安排手术；术前0.5 h静滴抗生素，并留置导尿。

1.3 手术方法

气管插管全麻，沙滩椅体位，头偏向健侧，垫高患肩，消毒铺巾后，切口沿患侧锁骨近端走行，绕胸锁关节拐向胸骨柄，呈“冰球棍”状，显露骨折远近端及胸锁关节，保护好胸锁关节囊与锁骨后方的神经血管，复位骨折，将同侧锁骨远端锁定钢板，内外侧180°旋转后，放置于锁骨前上方，双排螺孔细小密集的钢板远端置于骨折近端，调整好位置，分别钻孔、测深，在骨折近端拧入锁定螺钉3～5枚，远端拧入锁定螺钉3枚。若近端骨块小于1 cm，拧入的螺钉少于3枚，则用1/0丝线，将近端骨块与钢板进行双股环形捆扎。合并其他骨折者，根据实际情况，进行手术或保守治疗。

1.4 术后处理

术后24 h内静滴抗生素，预防感染，48～72 h内拔除引流条，并复查锁骨CT，10～12 d拆除缝线。骨折近端置入3～5枚螺钉者，术后患肢悬吊2周，指导患者行患侧肩关节被动“钟摆”运动等功能训练，2周后进行不负重的主动功能训练；对于骨折端距胸锁关节较近者，近端置入2～3枚螺钉，2周内患肢悬吊制动，2～4周患肢悬吊下进行肩关节前屈、后伸、“钟摆”运动等被动功能训练，4周后停止悬吊，进行不负重的主动功能训练。

1.5 评价标准

观察患者术后伤口愈合情况，有无神经血管损伤、气胸、胸骨损伤等并发症，有无骨折畸形愈合或骨不连，有无内固定物松脱或断裂。按Constant-Murley评分表[3]，在疼痛、日常生活活动的水平、手上抬的位置、肩关节活动范围（上举、外展、外旋、内旋）、上肢肌力等方面，对肩关节功能进行评分，100分为完全正常。

2 结果

本组12例均获随访，时间9～16个月，平均12.2个月。所有切口均为Ⅰ/甲愈合，无神经血管损伤，无气胸，无胸骨损伤等并发症，经复查CT显示，术后5～8个月骨性愈合，钢板螺钉内固定物无松脱或断裂。末次随访，患侧肩关节Constant-Murley评分92～98分，平均95.3分。术后9～14个月取出内固定物，12例患侧锁骨近端外形良好，无畸形，10例胸锁关节无疼痛，2例轻度疼痛（图1-8）。

图1 病例1术前CT片

图2 病例1术前CT片

图3 锁定钢板内固定术后X线片

图4 术后功能及外观恢复情况

图5 术后功能及外观恢复情况

图6 病例2术前CT片

图7 病例2术前CT片

图8 锁定钢板内固定术后X线片

3 讨论

锁骨近端骨折占锁骨骨折的5%[1]，是临床较少见的骨折类型，其临床分型较多，目前Craig分型和Edinburgh分型临床应用较广泛。有文献表明，在评估锁骨近端骨折的预后方面，Edinburgh分型更有价值[5]。Edinburgh分型按骨折部位，将锁骨骨折分为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型，分别对应锁骨近端3 cm、中段及远端骨折[6]。锁骨近端骨折又细分为ⅠA无移位型骨折、ⅠB有移位型骨折。

锁骨近端骨折与胸锁关节脱位，有时难以区分，两者均常由强大暴力造成损伤，引起胸锁关节附近的疼痛、肿胀，患侧肩关节活动受限，X线片难以显示及区分损伤[4]。因此，对于有外伤史、胸锁关节附近疼痛症状的患者，CT检查是必要的，三维CT可清晰显示胸锁关节有无脱位、锁骨近端骨折的移位程度，对决定治疗方案十分有帮助。

对于无移位的闭合性锁骨近端EdinburghⅠA型骨折，无神经血管损伤及其他需要手术的合并症，笔者提倡进行保守治疗，骨折端的血供保护较好，与手术治疗相比，骨不连的发生几率较低[7]，且无麻醉意外、切口感染、神经血管损伤等风险。对于有移位的锁骨近端EdinburghⅠB型骨折，容易复位，但不易维持良好的固定，在胸锁乳突肌、胸大肌、斜方肌等肌肉的牵扯下，保守治疗过程中常发生移位，造成骨折畸形愈合，甚至出现骨不连[2]。同时，保守治疗时间较长，很多患者难以忍受外固定的长时间束缚，长时间的制动，会导致肩关节功能障碍。而锁骨近端骨折的治疗目标，在于尽可能地将患侧胸锁关节和肩关节的功能恢复正常。

因此，对于有移位的锁骨近端骨折，越来越多的医生倾向于手术治疗。从早期的克氏针张力带，到近期的各种钢板内固定[8-11]，每种方案都各有利弊，手术方法尚无统一标准[5]。如克氏针、钢丝内固定，手术损伤较小，操作简单，对骨膜剥离少，但容易发生内固定物松动，引起骨折不愈合，甚至游走至胸腔；T型锁定钢板应用较广泛，操作方便，但稳定性较差，不适用于骨折近端小于1 cm的骨折类型[7]；重建钢板可按骨折的情况进行塑形，与锁骨紧密贴合，抗扭及抗旋转能力较好，但对于距离胸骨较近的锁骨近端骨折，需穿过胸锁关节，将螺钉从锁骨拧入胸骨柄，限制了胸锁关节的微动；锁骨钩钢板可以治疗伴有胸锁关节脱位的锁骨近端骨折，没有破坏胸锁关节的正常微动结构，但抗扭及抗旋转能力较差，且胸骨的厚度较薄，钩板易穿破胸骨，骨折愈合后取出内固定物较困难，可能损伤胸锁关节或再次损伤胸骨。

倒置同侧锁骨远端锁定钢板进行内固定治疗锁骨近端移位骨折，该方案的优点有：⑴钢板一般不需进行塑形，与锁骨近端较贴服，避免了人为塑形后螺孔变形、钢板刚性下降等问题；⑵操作相对简单，不需显露胸骨，不伤及胸骨及其后方的脏器、血管，手术风险较低；⑶钢板及螺钉均置于锁骨上，不跨越关节，不限制胸锁关节的微动功能；⑷钢板倒置后，近端螺钉呈双排分布，对骨折的把持力较强，早期可进行功能训练。

综上所述，对于有移位的锁骨近端骨折采用倒置锁骨远端锁定钢板的方式进行切开复位内固定，手术风险较小，容易操作，并发症少，术后可早期进行功能训练，患侧肩关节及胸锁关节功能恢复良好。