横竖小切口减压治疗双侧腕管综合征的对比研究

冯清波，顾加祥，李姣，刘宏君，张文忠，王天亮，袁超群

（1.四川大学华西临床医学院，四川 成都 610041；2.扬州大学临床医学院 江苏省苏北人民医院 手足外科，江苏 扬州 225001；3.病案室）

腕管综合征(Carpal Tunnel Syndrome，CTS)是 手外科常见的周围神经卡压性疾病之一，是由各种原因导致腕管内容积减小、压力增高，使正中神经在腕管内受到卡压而引起桡侧手指感觉异常为主要特征的一种综合征[1]。首选保守治疗，保守治疗无效者需手术治疗，腕管切开松解减压术是目前公认的疗效确切的手术方法。传统开放性手术切口较长，虽然能较为彻底地松解腕管，但手术创伤大、术后并发症发生率较高，且术后易发生瘢痕增生影响手部美观，临床上逐渐被小切口手术所代替。目前，小切口手术有横、竖两种方式选择，具体哪种术式更具优势存在一定争议。2014年1月-2018年12月，我科采用腕部横、竖小切口切开松解减压术治疗双侧腕管综合征96例192侧，并对两种手术方式的临床疗效及术后并发症进行比较分析，现总结报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组96例192侧，男9例，女87例；年龄36～78岁，平均53.8岁。将本组病例按切口类型分为横、竖切口两组，每组各48例96侧。纳入标准：经保守治疗后症状复发或反复发作，且经肌电图确诊，自愿接受手术治疗的原发性双侧CTS患者。排除标准：外伤、尿毒症、肿物及妊娠等引起的继发性CTS患者；随访资料不全或丢失者。术前按滨田法分型[2]（表1）。两组患者在病情、年龄、病程等方面比较，差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 诊断方法

根据典型的桡侧3个半手指麻木疼痛、夜间麻醒史、体格检查腕部Tinel征及屈腕Phalen征阳性基本可以初步诊断。此外，根据电生理检查双侧正中神经运动传导潜伏期延长、感觉神经传导速度减慢、正中神经在腕部卡压可以确诊双侧CTS[3]。本组患者均经肌电图检查确诊为双侧CTS，并且辅助使用B超检查排除腕管占位性病变及其他疾病。根据手指两点辨别觉大于4.0 mm、大鱼际肌不同程度的萎缩进行CTS中、重度分级。

1.2.2 手术方法

腕部小横切口手术组（观察组）：手术采用局部麻醉，上臂扎充气止血带。在远侧腕横纹与环指桡侧缘延长线交叉点与掌长肌腱间作长约1.5 cm的横行切口，依次切开皮肤、皮下及屈肌支持带，双极电凝止血。切口显露正中神经后沿神经尺侧旁向腕管内以推刀切断腕横韧带，于神经可视部分神经外膜下注射地塞米松预防神经水肿，常规皮片引流，术后加压包扎。

腕部小竖切口手术组（对照组）：手术采用局部麻醉，上臂扎充气止血带。在腕上1.0 cm与掌长肌腱尺侧旁交点处向远端作长约2.0 cm的竖行切口，依次切开皮肤、皮下及腕横韧带，显露正中神经后沿神经尺侧旁向腕管内，以反挑式执刀，刀刃向上紧贴腕横韧带，腕关节背伸30°，拉钩牵拉暴露正中神经，切断腕横韧带，于神经可视部分神经外膜下注射地塞米松预防水肿，常规皮片引流，术后加压包扎。

1.3 疗效判定标准

本组所有患者术后1、3个月各复查一次，根据Kelly等[4]评定分级方法加以改进后进行评价。优：双侧症状完全消失；良：双侧症状明显缓解或一侧症状完全消失、一侧症状明显缓解；可：双侧症状轻度缓解或持续或一侧症状明显缓解、一侧症状轻度缓解或持续；差：双侧症状不变或加重。并观察两组术后静态两点辨别觉及并发症情况，记录手术时间。

1.4 统计学方法

应用SPSS 20.0软件进行统计学分析。计数资料以率（%）表示，计量资料采用均数±标准差（±s）表示，组间比较行成组t检验；组间优良率及并发症发生率的差异行χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

两组患者均在术后l、3个月时各随访1次（表1），疗效比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；两点辨别觉比较，组间差异无统计学意义（P＞0.05）；两组患者均无神经损伤的发生，瘢痕痛、手术及住院时间比较差异也无统计学意义（P＞0.05）。

表1 两组术前分型和术后临床疗效及并发症的比较（±s）

表1 两组术前分型和术后临床疗效及并发症的比较（±s）

注:P＜0.05为差异有统计学意义

组别 n 滨田分型（n） 手术时间（min） 住院时间（d） 两点辨别觉（mm） 并发症（n） Kelly评分 优良率（%）Ⅰ Ⅱ Ⅲ ＞5 ＜5 瘢痕痛 神经损伤 1个月 3个月观察组 96 71 24 1 37.8±7.02 5.93±1.06 31 65 9 0 81.16 91.01对照组 96 68 26 2 38.7±8.96 6.11±1.61 29 67 12 0 80.09 90.08

3 讨论

腕管综合征是手外科常见病之一，国外研究数据显示[5]：每年CTS的发病率约为72/100 000，女性发病率明显高于男性（1.4～16∶1），平均发病年龄在55岁左右，患病率相对较高的人群为从事手工劳动者。本研究主要讨论的是横、竖小切口治疗原发性双腕管综合征的效果及术后并发症。1933年Learmonth[6]首先采用手掌至前臂远端的S形切口治疗CTS，但长期实践后发现，这一手术方法虽能在直视下切开腕横韧带，彻底松解正中神经，但术后易出现切口感染、腕掌部瘢痕增生、触痛、腕关节屈曲挛缩及握力降低等并发症，且影响手部美观。内镜下腕管松解术（ECTR）是相对较新的治疗方法，1987年日本学者Okutsu首次采用ECTR治疗CTS取得成功后，使得ECTR治疗CTS广泛应用。ECTR优势在于腕横韧带在腕管内被切断，正中神经覆盖组织得以保留，使得创伤小、疼痛轻、术后复发率低、恢复快，避免了传统手术大切口相关的并发症。但该技术亦有一定并发症，可出现尺神经和正中神经支配区感觉异常、掌浅弓损伤、屈肌腱断裂和腕管减压不充分等[7]。此外，关节镜对设备要求非常高，操作复杂，学习周期长，在基层医院很难普及[8]。为了能够减小创伤又能彻底减压，学者们做了许多研究，1955年Paine采用特制的刀具于腕部做小横切口以切断腕横韧带松解正中神经。1977年Ariyan应用手掌近中部小切口手术治疗CTS。而腕管部掌侧横切口的手术方式由Loverme于1995年提出。此后有较多掌部、腕部小切口的手术报道，治疗效果较满意，并发症少[9-11]。我科结合前辈经验并加以改进，设计了腕部横、竖小切口减压的两种术式，经实践后发现其具有安全、微创、彻底减压的优点，且可减少传统切口及内窥镜手术的并发症，也避免了掌部小切口柱状痛的缺点[12]。

无论是小横或小竖切口都避开了腕部活动范围最大的区域，局部创面的活动度较小，切口受到的刺激少，因此术后瘢痕增生较小，外形美观。在手术效果方面，虽然小切口手术入路较小，但仍可以彻底切断腕横韧带松解正中神经，并未降低手术效果，同时症状恢复的时间也无明显差别。小切口手术无需昂贵的内镜器械设备和专门培训，手术创伤小、出血少、手术时间短。此外，腕部横、竖小切口都不通过腕部，保留了腕部皮肤、皮下组织桥以及掌腱膜的完整性，减少对腕部的损害，并且切口远离鱼际区，可降低对握力的干扰[13]。

虽然小切口腕管松解术可在掌侧腕横纹以远或以近取1.0～2.0 cm长的小切口，通过器械的帮助及腕关节位置的改变，直视下切开腕横韧带，对正中神经卡压区可行神经外膜松解。但由于切口较小、术野暴露不清、经验不足可能会导致松解不彻底或神经损伤等并发症，不适用于占位性病变，如：痛风石沉积、腕部肿物等原因所致继发性腕管综合征，并且无法对正中神经返支的卡压进行松解[14]。且横切口若术中需延长切口时，不易更改切口，故术前应完善相关检查，避免术中更改切口。小切口手术因手术需要，术中过度牵拉掌根部皮肤，导致部分患者术后近期掌根部皮肤不适，但随着时间推移可逐渐恢复。从实际应用效果来看，采用小切口治疗腕管综合征，患者更易接受。

此外，两种腕部小切口手术也有不同，小横切口较小竖切口暴露更加不清，需要推刀等特殊器械及有足够经验的术者操作。本研究结果虽然显示两种术式术后瘢痕痛无明显差异，但术后随访结果显示横切口患者术后瘢痕较竖切口更小，外观更佳（图1-6）。经随访发现双侧腕管综合征确诊后采取腕部小切口手术治疗，90.78%的患者能取得满意或基本满意疗效。双侧腕管综合征患者中优势手受累更严重，恢复效果较非优势手差。中、重度患者手术治疗后手功能均明显改善，但中度患者术后恢复较重度患者更好。此外，术前症状越轻、持续时间越短的患者，术后恢复的越快，越完全；术前症状越重、持续时间越长的患者，虽术后恢复较慢，但患者自觉症状改善明显，满意度较高。

为避免术后长期疼痛、减少粘连和神经再次卡压，腕横韧带切开后无需缝合，亦无需游离正中神经甚至剥离神经外膜，以减少对神经的干扰，腕管减压后注射曲安奈德可预防神经、周围组织水肿及粘连。另外，术后早期活动在促进功能恢复方面较术后制动有积极意义，术后2 d伤口不出血后即可开始功能恢复训练，以预防手部肿胀及粘连。术后1个月可配合物理治疗、热水湿敷或瘢痕软化药物以软化掌根瘢痕，促进手部功能最大恢复。

图1-3 双侧小横切口术后3个月，红色箭头示瘢痕小、色素沉着轻

图4-6 双侧小竖切口术后3个月，红色箭头示瘢痕小、色素沉着轻

总之，腕部横、竖小切口是在传统切开腕管松解术和内窥镜手术及手掌部小切口腕管松解术的基础上延伸而来的一种微创、安全、简便且有效的手术方式，且不需要关节镜和显微外科器材，能使患者较快地恢复到日常生活和工作中，具有良好的治疗效果和较高的患者满意度。但无论是选择腕部小横或小竖切口，术前都应完善相关检查，排除因腕部占位性病变等引起的CTS，避免术中更改切口。两种术式在疗效及并发症的对比方面并无明显的统计学差异，不同患者应采取个体化方案治疗。对于腕部占位性病变所致CTS可采取竖切口，先行微创治疗，如病变较大，竖切口也便于延长切口。对于外观要求较高的患者，笔者更倾向于腕部小横切口腕管松解术。