新生儿院际转运管理的最佳证据总结

张岚，乐琼，罗黎，米元元，刘亚兰，吴丽芬，邵俊，郑兰

（1.华中科技大学同济医学院附属协和医院a.新生儿科；b.重症医学科，湖北 武汉 430032；2.京山市人民医院 新生儿科，湖北 京山 431800；3.武汉市东西湖人民医院 新生儿科，湖北 武汉 430040）

危重新生儿的成功转运离不开完善的新生儿转运流程和先进的转运设备，而优秀的医护转运团队可最大程度的降低新生儿转运中的致残率和病死率，保证其转运成功[1]。目前国内外有针对新生儿转运的研究，但多为原始研究，缺乏系统性及科学性，高质量的文献多以复苏指南为主，但对转运阐述较少。有新生儿转运指南但基于专家共识而形成，而未通过循证方法检索证据，而针对新生儿转运体系管理的文献少之甚少[2-4]。本研究通过系统检索国内外关于新生儿转运及管理的研究，并运用循证护理的方法对证据进行评价、综合和总结，最终形成最佳证据，为制定和规范新生儿院际转运管理提供参考。

1 资料和方法

1.1 问题确立 运用复旦大学循证护理中心的问题开发工具[5]，采用PIPOST模式构建护理问题，即P（population）证据应用人群：新生儿；I（intervention）干预方法:转运评估、转运决策、转运措施、转运团队、转运管理、转运质量控制等；P（professional）应用证据的专业人员：NICU（neonatal intensive care unit）医务工作者、临床管理者、急救转运人员；O（outcome）结局：新生儿转运不良事件发生率、新生儿转运规范率、新生儿转运有效性、新生儿转运时间等；S（setting）证据应用场所：新生儿转运中心；T（type of evidence）证据类型：临床决策、推荐实践、最佳实践信息册、临床指南、证据总结和系统评价、专家共识等。

1.2 证据检索 遵照“6 S”证据模型[6]，进行计算机证据检索。检索的数据库为：澳大利亚JBI循证卫生保健中心数据库、Up To Date、美国指南网（National Guideline Clearinghouse,NGC）、英国国家医疗保健优化研究所 （National Insitute forHealth and Care Excellence,NICE）、欧洲医学会（European Society of Intensive Care Medicine,ESICM）、美国儿科学会（American Academy of Pediatrics,AAP）；英国医学杂志（British Medical Journal,BMJ）、PubMed、中国生物医学文献数据库、中国知网、万方数据库、医脉通、中华医学会等关于新生儿院际转运决策、管理以及质量控制的相关证据。英文检索词为(“Neonatal”OR“Infant”OR“Newborn”)AND(“Transport”OR“transporte”)AND(“Management”OR“Administration”)AND（“Evaluation”OR“Quality Evaluation”）中 文 检 索词：“新生儿”“转运”“管理”“质量评价”，检索时限为建库至2020年5月31日。

1.3 证据的纳入、排除标准 纳入标准：研究对象为院际转运的新生儿；涉及转运部门的管理、团队建设、转运评估、决策和措施；结局指标包括新生儿转运的管理质量控制；研究类型为：临床决策、指南（2010—2020年）、最佳实践信息册、证据总结、系统评价与专家共识/意见；排除标准:文献质量评价不通过，质量为C级的证据，无法获得全文，重复发表的文献。

1.4 评价标准 指南评价采取英国2012年版《临床指南研究与评价系统》（The Appraisal of Guidelines for Research&Evaluation Instrument,AGREE II）进行评价。该量表包括分属于6个独立领域的23个条目及2个全面评价条目。领域条目为7分制，1代表“指南完全不符合该条目”，7代表“指南完全符合该条目”，2～6分代表指南不完全符合该条目，得分越高说明该条目符合程度越高。全面评价条目评分为7分制，1代表“质量可能最低”，7代表“质量可能最高。”评价者可通过全面考虑6个领域的标准化得分，对指南总体质量评分做出一个综合的判断。根据各领域得分及最后判断指南评价分为A、B、C 3个等级：A级即6个领域得分均≥60%，则可直接推荐使用；B级即得分＜60%且≥30%的领域数≥3个，则需一定程度修改后推荐使用；C级即得分＜30%的领域数≥3个，则由于制订方法不全或证据质量差暂时不推荐。

系统评价采用AMSTAR 2方法学评价工具进行评价[7]。临床决策、最佳实践评价追溯证据所依据的原始文献，根据文献类型如随机对照试验、类试验、队列研究、专家共识/意见采用澳大利亚JBI循证卫生保健中心对应的评价标准（2016）[8]进行评价。

1.5 文献质量评价过程 纳入文献质量评价由2名具有循证护理背景的研究人员独立完成，评价意见有冲突时，由本院循证护理小组决定。当来源不同证据结论冲突时，本研究遵循循证证据优先、高质量证据优先、指南优先、最新发表权威文献优先的纳入原则。

2 结果

2.1 纳入文献的一般资料 初步检索，共获得相关文献116篇，经过筛选最终纳入文献7篇，包括临床决策1篇，指南2篇，系统评价1篇，专家共识3篇，依照证据来源等级从高到低对纳入文献排序，见表1。

表1 纳入文献的一般资料

2.2 纳入研究质量评价结果

2.2.1 指南 本研究共纳入2篇指南，1篇来源于中国医师协会新生儿分会，1篇来源于美国心脏协会。所有指南均由2名评价员独立评价，各领域标准化百分比及2项综合评价的平均得分见表2。

表2 本研究纳入指南方法学质量评价结果

2.2.2 系统评价 本研究纳入了1篇系统评价，来源于Cochrane Library。系统评价质量评价包括16个条目，评价标准为“是、部分是、否”[7]。Chang等[12]的研究，除了在条目“11、12”为“否“和条目2“是否声明在系统评价实施前确定了系统评价的研究方法？对于与研究方案不一致处是否进行说明？”评价结果为“部分是”外，其他条目的评价结果均为“是”，研究设计比较完整，整体质量较高，准予纳入。

2.2.3 临床决策 本研究纳入1篇临床决策，追溯其参考文献得到2篇随机对照试验均来源于Up To Date数据库中获取证据所对应原始来源文献[16-17]。随机对照试验质量评价条目包括13个条目，每个条目评价标准为“是、否、不清楚、不适用”来判断[8]。Chawla等[16]的研究，除条目2“是否做到了分配隐藏？”及条目5“是否对干预者实施了盲法？”评价结果为“不清楚”；条目8“随访是否完整，如不完整是否采取措施处理失访？”评价结果为“否”之外，其余条目均为“是”。McGrory等[17]的研究，除了条目4“是否对研究对象实施了盲法？”、条目5“是否对干预者实施了盲法？”和条目6“是否对结果测评者实施了盲法？”的评价结果为“否”外，其他条目的评价结果均为“是”，研究设计比较完整，整体质量较高，准予纳入。

2.2.4 专家共识的质量评价结果 本研究评价的3篇专家共识，专家共识质量评价条目包含6项，每个条目评价标准为“是、否、不清楚、不适用”来判断[8]。来源于西班牙儿科协会[13]和美国儿科学会[14]的2篇专家共识其所有条目的评价结果均为“是”，其研究设计完整，整体质量高，准予纳入。来自PubMed数据库[15]专家共识，除条目4评价结果为“否”外，其余均为“是”。

2.3 证据描述与汇总 采用澳大利亚JBI循证卫生保健中心证据推荐级别系统（2014）[18]，对纳入证据进行级别划分和给出推荐级别，不同文献按照研究类型预分级系统进行初步分级，再根据GRADE系统证据降级或升级的判定方法进行最终评判。根据证据的有效性、可行性、适宜性和临床意义进行讨论，结合JBI证据推荐强度分级原则确定证据的推荐级别，分为A推荐与B推荐。

2.4 最佳证据总结及分析 本研究由循证护理专家、数家医院的新生儿科护理管理者以及新生儿科专业临床医师，就证据的有效性、可行性、适宜性和临床意义进行讨论形成结果，再由研究人员通过对新生儿院际转运的证据进行汇总，分别从转运部门建设、转运管理、转运团队、转运培训、转运决策、转运装备、转运实施、转运质控监督与反馈等多方面进行证据综合，形成了24条最佳证据，见表3。

表3 新生儿院际转运证据总结

续表3

3 证据描述

3.1 转运部门建设与管理 第1、第2条证据阐述了新生儿院际转运工作应加强转运部门的建设，规范化的组织管理和严格的质量控制是保证新生儿转运安全的基础。新生儿转运（neonatal transport，NT）是危重新生儿救治中心（newborn care center，NCC）的重要工作，然而转运途中可能出现患儿病情变化和死亡的情况，因此，必须规范和优化新生儿转运工作，以实现安全、快速地转运，以达到降低新生儿死亡率的目的[19-21]。临床上应根据证据内容对承担院际新生儿转运工作的转运部门设置服务处，加强对转运车辆、人员、设备及药品的统一管理和调度，做好院际转运工作的组织和质量的监督，保障新生儿院际转运工作的安全有效。

3.2 转运团队建设与管理 第3—第6条证据对转运团队人员构成以及转运人员基本配置做出了阐述。有研究[22]指出参与新生儿转运的人员需为接受培训的人员，新生儿科医师、新生儿重症监护护理人员、呼吸治疗师等。临床上新生儿转运工作可加强对这类人员的重点培训与培养，因为转运人员的专业性可以减少不良事件的发生[23]。转运小组规模可视情况而定，一般为2名医护人员加1名司机组成，根据转运风险等级应相应增加转运人员以保证转运安全。转运团队的疲劳感会增加转运的风险，临床转运部门应注重转运人员轮休时间安排，合理安排工作与休息。临床新生儿转运部门应选择业务能力精湛的医师执行转运工作，以便紧急情况下为新生儿提供更高的生命支持与技术。

3.3 转运人员培训 第7条证据对转运人员培训内容做出了指导。参与新生儿转运人员需接受统一的培训和统一标准化的考试程序，考核通过后方能参与转运工作。培训内容可多样化，包括STABLE(sugar，temperature，assisted breathing，blood pressure，lab-work，emotional support)课程在内的新生儿复苏、急救医疗技术员的培训。除培训新生儿专科技能和转运对患儿的生理影响外，还应包括每个转运队员的职责、组织协调和沟通能力及相关设备在不同环境条件下的使用与维护等相关知识。虽然证据对培训内容进行了指导，但因为转运的新生儿情况不同，涉及到的专业学科就会不同，而培训必须根据患儿情况量身定制。这说明了培训课程必须多元化，多方面以及多维度。培训课程体现团队特点的同时，还应提供一套对知识、技能和能力拥有共同期望的转运实践标准，临床需全方位考量培训内容，设计属于自身的培训体系与内容。

3.4 转运决策 第8—第9条证据对转运决策做出了阐述，转运实施以分级诊疗为原则，新生儿院际转运工作也需按此原则依据新生儿转运部门组织技术能力制定各层级新生儿转运机构的转运指征，达到转运安全有保障，医疗资源合理利用的目的。推荐宫内转运，因为宫内转运是最理想的转运方式[24]，但是据统计30%～50%的新生儿在宫内转运途中或宫内转运前出现病情的不稳定而无法实现宫内转运[25]，因此对于无法实现宫内转运的胎儿娩出后，新生儿转运团队需对其进行评估是否符合转运指征，再决定是否转运。

3.5 转运装备配置 第10—第13条证据对转运过程中的设备做出了说明。我国新生儿转运指南推荐转运车辆配备转运基本设备，基本的急救药物，且根据患儿的不同病情或转出医院的要求，配备特需的药物[10]。有序的协调与有效的沟通是对转运工作最大的保障，临床工作总结应引起重视，而互联网时代，通讯设备的应用对转运工作中的协调与沟通发挥了重大作用，临床应加强转运通讯设备的建设与管理，保证转运工作的顺畅完成。

3.6 转运实施 第14—第21条证据主要阐述了转运过程的实施。包括了转运前、中、后3个阶段。

3.6.1 转运前 证据指出新生儿展开转运工作前，转运部门需要为转运风险进行评估和与患儿家属有效的知情同意告知。目前，国际上常采用新生儿急性生理评分-Ⅱ（SNAP-Ⅱ）、围产期—新生儿急性生理评分-Ⅱ（SNAPPE-Ⅱ）、转运生理稳定指数（TRIPS）作为评估新生儿病情严重程度的评分系统，这些系统均可较好地评价新生儿临床治疗效果，指导危重新生儿病例转运[26-28]。刘敏霞[29]等研究指出，采取自行改良的早期预警评分量表对新生儿转运风险进行评估，可以有效预测新生儿转运后7 d内死亡，可以对新生儿转运后12 h内病情恶化有效预警，可在新生儿转运中推广应用。因此，临床新生儿转运部门可借鉴相关评估量表对新生儿转运进行风险评估，保障转运安全。

3.6.2 转运中 新生儿转运过程中需要减少外环境对新生儿的影响，必须考虑低氧血症、重力、被困气体的膨胀以及温度和湿度降低的影响。临床上应采取相应措施，可参考STABLE程序[30-31]稳定患儿生命体征，以便安全转运。在转运过程中还应加强转运记录的书写与行车安全，做好司机安全驾驶与转运医务人员安全乘车的意识，并固定好车内可移动设备，做好安全保护。

3.6.3 转运后 转运团队到达目的地后应迅速与转运接收单位进行患儿病情交接，并注重对车辆设备及药品清点工作，完善转运核查单。转运核查单能有效检查转运工作完成度临床科室应根据自身科室需求制定并应用。

3.7 转运质量的控制与反馈 第22—第24条证据从管理层阐述了新生儿转运的管理制度建立，指出负责新生儿转运工作部门必须建立规范的新生儿转运质量控制标准，将转运质量评估指标纳入标准，对整个转运过程进行监督、总结、反馈，不断优化转运工作，保障转运安全高效。研究[4]指出可以对特定的指标，如稳定时间、动脉低血压患病率、低体温发生率等进行准确定义，来评价新生儿转运的实际绩效。不同医院之间转诊转运新生儿疾病种类不同，各评价指标可能会有所差异，这些指标可以根据各医院实际情况进行定义，建立适合自己转运体系的质量指标供临床管理者运用。