成人ICU患者疼痛管理的最佳证据总结

张玉坤，王钰炜，王飒，闫丹萍，陈水红

（浙江大学医学院附属第二医院a.急诊抢救室；b.质量管理办公室，浙江 杭州 310009）

疼痛是重症监护病房（Intensive care unit，ICU）患者最常见的创伤性记忆之一，ICU患者疼痛的干预和管理较复杂且受到医护人员疼痛专业知识技能、ICU的特殊环境及患者自身疾病等多种因素影响[1]。研究表明，50%～70%的ICU患者住院期间遭遇过中到重度的疼痛经历[2]；55%的ICU转出患者会出现创伤后应激障碍（post-traumatic stress disorder，PTSD）、焦虑、抑郁等症状；20%的ICU患者出院后3年疼痛仍没有得到较好的控制和缓解[3]。持续的疼痛及疼痛带来的应激反应不仅给患者带来生理、心理层面的影响，例如失眠、谵妄[4]等，降低其生活质量；还会造成其他并发症的发生，例如非计划性拔管、住院时间延长、住院费用增加等[5]，严重影响其预后。目前重症患者疼痛管理的文献以综述居多，研究方法单一，缺乏关于成人ICU患者疼痛管理的专题证据汇总。本研究拟系统检索国内外关于成人ICU患者疼痛管理的文献，并运用循证方法对证据进行评价及总结，最终形成最佳证据，以期为成人ICU疼痛患者的科学、可操作性管理提供一定的参考和指导。

1 资料与方法

1.1 问题的确立 本研究采用JBI循证卫生保健中心的PIPOST构建本次研究的循证问题[6]，即证据应用的目标人群P（participants）为成人ICU患者；干预方法I（intervention）为基于循证的ICU患者疼痛管理策略，常规进行疼痛评估、冷疗、音乐疗法、止痛药物等；证据应用的专业人员P（professional）为临床医护人员；结局O（outcome）为患者疼痛发生率、医护人员对ICU患者疼痛管理的知识水平、并发症发生率（例如非计划性拔管、机械通气时间延长、住院时间延长等）；证据应用场所S（setting）为ICU；证据类型T（type of evidence）为指南、临床决策、推荐实践、证据总结、系统评价、专家共识。

1.2 检索策略 英文检索词：“pain/ache”AND“Intensive Care Units（ICU）/Cardiology Intensive Care Unit（CCU）/Neurosurgery intensive care unit（NICU）/Respiratory intensive care unit（RICU）/Emergency care unit（EICU）”NOT“child/infant/baby/pediatric”；中 文检索词：“疼痛”AND“重症监护病房/中心监护室（ICU）/心内科监护室（CCU）/脑科重症监护室（NICU）/呼吸重症监护室（RICU）/急诊监护室（EICU）”NOT“儿童/小儿/幼儿/婴儿”。按照证据检索的6S模型自上而下进行证据检索[7]，检索：Up To Date、Best Practice、Cochrane Library、JBI循证卫生保健中心数据库、Embase、美国指南网、美国麻醉护士学会网站、美国急诊医学会网站（American Academy of Emergency Medicine，AAEM）、欧洲急诊医学会网站（European Society of Emergency Medicine，EuSEM）、国际指南协作网、新西兰临床实践指南网、护理学全文数据库（Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature，CINAHL）、中国生物医学文献数据库、中国知网、万方数据库中关于成人ICU患者疼痛的相关证据。检索时间为2010年1月1日—2020年2月29日。

1.3 文献纳入排除标准 纳入标准：研究对象为成人ICU疼痛患者；涉及ICU患者疼痛的预防、疼痛的评估、疼痛的干预、疼痛的物理疗法及疼痛的药物治疗相关的明确的推荐建议；研究类型为指南、临床决策、推荐实践、证据总结、系统评价、专家共识，且同类型同主题的研究只纳入最新版本研究结果；语言类型为中文和英文。排除标准：研究类型为计划书、摘要及草案等；无法获取全文者；文献质量评价较低的研究。

1.4 文献质量评价标准 指南采用临床指南研究与评价系统（Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation,AGREEⅡ）进行质量评价[8]，共包括6个维度，23个条目，附加2个总体评价条目，根据具体评分情况确定评价级别；最佳临床实践信息册、证据总结和推荐实践的质量评价均视为高质量，予以纳入；系统评价采用系统评价工具（Assessment of Multiple Systematic Reviews,AMSTAR）进行质量评价[9]；专家共识采用澳大利亚JBI循证卫生保健中心对应的评价标准（2016版）进行评价[10]。

1.5 文献质量评价过程 为确保证据评价结果的正确性及规范性，循证小组共8名成员参与了证据总结的编写，其中6名成员接受过复旦大学循证护理中心系统培训，在文献检索、质量评价汇总方面具有丰富的经验。本研究由2名研究员分别进行中英文的检索，然后由2名研究者分别独立对纳入文献进行质量评价，对于争议内容经小组讨论，由本院循证小组进行裁决。当不同来源证据冲突时，本课题组以循证证据优先、高质量证据优先的原则进行纳入。

2 结果

2.1 文献纳入情况 通过上述数据库进行检索，排除不符合条件的文献后，经过筛选最终纳入文献19篇，其中临床决策1篇[11]，指南5篇[12-16]，证据总结4篇[17-20]，系统评价6篇[21-26]，专家共识3篇[27-29]。 纳入文献的一般情况见表1。

表1 纳入文献一般情况

2.2 文献质量评价结果

2.2.1 指南质量评价结果 本研究纳入5篇指南，2篇[12，13]由美国重症医学会制定，其中1篇[12]关于重症监护病房成人患者疼痛、躁动和谵妄的临床实践指南，另外1篇[13]关于ICU成年患者疼痛、激动/镇静、谵妄、静止和睡眠障碍的预防和管理的临床实践指南，且与Up To Date数据库中证据对应原始文献相重叠[11]；1篇[14]由德国医学会制定，关于在指南的基础上制定关于谵妄、镇痛及镇静的管理；1篇[15]由欧洲麻醉学会制定，关于成人镇痛镇静的程序性指南；1篇[16]由中华医学会重症分会制定，关于成人ICU患者镇痛和镇静治疗指南。均由2名研究员分别独立进行评价，具体各领域标准化百分比及2项综合评价的平均分，见表2。

表2 纳入指南的方法学质量评价结果

2.2.2 系统评价质量评价结果 本研究共纳入6篇系统评价，2篇来自Cochrane Library[21-22]；2篇来自Pubmed数据库[23-24]；1篇来自护理学全文数据库（CINAHL）[25]；1篇来自美国急诊医学会网站（AAEM）[26]。Patanwala等[24]的研究除了条目9“合成纳入研究结果的方法是否恰当？”评价结果为“不清楚”外，其他条目均为“是”；Durán-Crane等[23]和Zhao等[26]的研究除了条目4“纳入标准是否包括文献的发表状态，如灰色文献？”为“不清楚”外，其他条目均为“是”；Smart等[21]和Wyler等[22]、Richard-Lalonde等[25]的研究各个条目评价结果均为“是”。系统评价的整体质量较高，均予以纳入。

2.2.3 专家共识的质量评价结果 本研究共纳入3篇专家共识[27-29]，3篇专家共识所有评价结果均为“是”，研究主题明确，整体质量较好，予以纳入。

2.3 证据汇总 本研究采用澳大利亚JBI证据分级及推荐系统（2014版）[30]对纳入的文献进行等级划分，根据研究设计类型，将证据等级划分为1～5级，并根据证据的FAME原则，对证据的可行性、适宜性、临床意义以及有效性进行评价，将证据等级分为A级推荐（强推荐）和B级推荐（弱推荐）。通过对成人ICU患者疼痛管理的证据进行汇总，最终从疼痛管理的基本原则、评估工具、干预时机、药物干预、非药物干预及动态评估6个主题进行证据汇总，形成23条最佳证据，见表3。

表3 成人ICU患者疼痛管理最佳证据总结

续表3

3 最佳证据总结及分析

第1～第3条证据总结了成人ICU患者疼痛管理的基本原则，虽纳入研究评价等级不一，但推荐级别均为A级。研究表明[12]，对ICU患者常规进行疼痛评估，能够改善患者的预后，有助于缩短ICU患者住院时间、机械通气时间，降低其死亡率。此外，多模式个体化的镇痛方案能够改善镇痛效果，减少有效镇痛所需阿片类药物剂量，以及降低阿片类药物相关不良反应[11]。因此，应对成人ICU患者疼痛进行常规评估，并将多模式个体化的规范化镇痛方式纳入医护人员的培训教育内容。

第4～第5条证据总结了成人ICU患者的疼痛评估工具，常用的疼痛评估工具包括数字评分表、重症监护疼痛观察工具等。疼痛的评估是对其进行干预的基础，对于可以交流能自主表达的患者使用连续视觉模拟评分法或数字评定量表评分[19]；在不能表达，具有躯体运动功能，行为可以观察的患者使用重症监护疼痛观察工具或疼痛行为量表，这2个量表对危重患者疼痛的评估具有较高的可信度和一致性；但对于一些特殊人群例如心脏外科重症患者、创伤患者及未昏迷谵妄患者等，重症监护疼痛观察工具被证明是一种更为有效的疼痛评估工具[16]。

第6～第7条证据总结了成人ICU患者疼痛管理的干预时机，包括在气管插管/气管切开前后、留置胸管前后、搬运、翻身等导致疼痛的操作前，为患者镇静前应进行镇痛的处理，证据推荐级别均为B级。证据表明[16]，在为患者翻身前给予镇痛药物能将翻身前后严重疼痛发生率从16%降到6%，不良事件发生率由37%下降到17%。因此，医护人员在进行可能导致患者疼痛的操作前（例如伤口换药、气管插管等）给予镇痛治疗，能够减轻患者的疼痛。Brophy等[31]的研究结果显示，大部分患者烦躁的原因是由于身体的疼痛和不适感，因此重症患者应首先考虑镇痛干预，并将镇痛治疗作为镇静的前提和基础。

第8～第11条证据总结了成人ICU患者疼痛管理的非药物干预策略。在疼痛的非药物管理方面，除了为成人ICU患者提供音乐疗法及按摩外，其余证据的推荐级别均为A级。Smart等[21]对18篇随机对照试验进行系统评价，结果显示物理干预能够改善成人ICU疼痛患者的躯体疼痛及功能。Hermes等[27]的研究指出，应尽可能去除ICU中导致患者疼痛及躁动的诱因，集中进行医疗及护理操作，以改善患者的睡眠，减少患者疼痛及谵妄的发生率等。研究显示，每天为患者提供20～30 min的音乐疗法可减轻ICU患者疼痛[25，32]。胸管拔除前提前使用冰袋给予冰敷可以有效缓解患者拔除引流管的疼痛，拔出后的连续视觉模拟评分明显降低[32]。

第12～第22条总结了成人ICU患者疼痛管理的药物治疗策略。指南认为阿片类药物为强效中枢镇痛剂之一[14]，是ICU患者疼痛管理的基本药物，对于包括机械通气患者在内的大多数ICU患者，静脉给予阿片类药物是非神经性疼痛的一线治疗；对于可以交流的中重度疼痛患者，非阿片类药物已经足够。Stephens等[18]研究发现应用非阿片类镇痛药物能降低阿片类药物的用量；中华医学会重症医学分会对纳入的5项RCT研究进行荟萃分析后发现，非阿片类药物显著降低ICU患者恶心、呕吐等阿片类不良反应的发生[OR=0.42，95%CI：0.26～0.67，P=0.0004][16]。定期对心脏重症患者进行疼痛及烦躁评估，适当镇痛镇静可以减少手术的应激以及血流动力学的相关并发症，改善患者预后[28]。Patanwala等[24]对纳入的14项RCT进行系统评价显示，氯胺酮的使用可减少ICU患者阿片类药物的使用。

第23条证据总结了针对成人ICU患者疼痛管理进行动态评估的相关证据，证据推荐级别为A级。疼痛的评估包括疼痛的部分、性质、特点及强度等[19]，镇痛前要对患者进行全面评估，选择合适的镇痛方案。在患者实施镇痛后，需密切观察患者镇痛的效果，不断监测患者生命体征的变化，根据镇痛的效果实时调整镇痛的剂量，以免镇痛过度造成患者呼吸抑制、胃肠道反应等并发症的发生[29，33]。

4 结论

本研究总结了目前成人ICU患者疼痛管理的最佳证据，从疼痛管理的基本原则、评估工具、干预时机、药物干预、非药物干预及动态评估6个方面进行总结，并形成具体的推荐意见，为临床医护人员及医疗决策者进行重症患者疼痛的评估和干预提供循证依据。由于本研究疼痛管理策略主要参考国外文献，纳入人群对疼痛的态度、耐受程度及价值观不同，以及国内外医疗系统的地域和文化也存在差异。因此，在ICU患者应用证据时应将我国的国情、患者的文化及临床实际情况结合起来。此外，对成人重症患者进行镇痛是一个复杂的过程，应强化疼痛专科培训，不断提高ICU护士的疼痛护理能力[34]，制定个性化的疼痛干预和管理措施，最终应用最佳证据指导临床实践，改善患者结局。