卒中后失语患者言语康复管理的证据总结

王润，周春兰，玉美，周君桂，刘瑜，杨丽潇，叶孝灵

（南方医科大学南方医院a.护理部；b.康复理疗科，广东 广州 510515）

脑卒中具有高发病率、高致残率的特点。失语症是脑卒中严重的并发症之一，卒中后约有1/3的患者会出现失语的表现[1]，失语症是指脑部器质性病变造成的大脑语言及相关区域受损的一种言语障碍综合征，卒中后失语不利于患者的肢体康复、影响其工作生活，同时也是导致卒中后抑郁等不良情绪发生的主要原因之一[2]。现有的研究表明脑卒中失语早期（6个月内）接受言语康复训练可以加快其自然康复的进程，而对于存在慢性失语（失语>6个月）的患者出院后的继续语言康复训练也十分有必要[3]。然而，由于国内医疗资源紧张，临床上言语治疗师的配比严重不足[4]，失语的言语康复发展较为缓慢，卒中失语的言语康复缺乏具体的实施方案，言语康复的时间，强度以及管理也缺乏具体的标准。鉴于此，本研究旨在全面检索、评价和整合国内外相关研究，对卒中后失语患者言语康复的证据进行汇总和分析，以期充分利用有限的资源，为临床医护人员制定卒中后失语患者的言语康复方案提供参考。

1 资料与方法

1.1 检索策略 以“脑卒中/脑血管意外/脑栓塞/脑梗死/脑梗塞/脑出血/脑中风/中风/卒中”；“失语症/言语障碍/中风后失语”；“言语康复/言语训练”为中文检索词。以“strokes/cerebrovascular accident/CVA/cerebrovascular apoplexy/brain vascular accident/cerebrovascular stroke/cerebrovascular strokes/apoplexy/cerebral stroke/acute stroke/acute cerebrovascular accident”；“aphasia/logasthenia/alogia/anepia/acquired aphasia/dysphasia”；“speech and language rehabilitation/speech and language therapy/speech and language treatment”为英文检索词。

以资源金字塔的6 S模型为基础，进行自上而下检索。指南检索英国国家卫生与临床优化研究所（National Institute for Health and Care Excellence,NICE）、美国国立指南库（National Guideline Clearinghouse,NGC）、苏格兰校际指南网络（Scottish Intercollegiate Guidelines Network,SIGN）、国际指南协作网（Guideline International Network GIN）、新西兰指 南 网 （New Zealand Guideline Clearinghouse,NZGC）、澳大利亚临床实践指南网（Australia Clinical Practice Guidelines,ACPG）、BC指南网(BCGuideline)、医脉通临床指南；循证资源数据库检索JBI Library，Cochrane Library,Up To Date，BMJ Best Practice；原始数据库检索PubMed、Web of Science、Science Direct、PsycINFO、中国生物医学文献数据库（China Biology Medicine Disc,CBM Disc）、中国知网、维普、和万方数据库；专业机构网站检索澳大利亚失语协会（Australian Aphasia Association,AAA）网站、国际失语协会（National Aphasia Association,NAA）网站、英国卒中协会[Stroke Association(UK)]网站、加拿大心脏与卒中协会[Heart and Stroke Foundation(Canada)]网站、美国心脏卒中协会[American Heart Association/American Stroke Association（AHA/ASA）]网站。检索时限为建库至2020年7月。

1.2 文献的纳入与排除标准 纳入标准：研究对象为卒中后伴有失语症的患者；干预措施为言语康复训练；结局指标为言语功能的恢复程度，研究类型为公开发表的指南、证据总结、最佳实践信息册、系统评价以及专家共识。排除标准：非中英文文献、无法获取全文的文献、重复发表或已更新的文献。

1.3 文献的质量评价标准 指南采用2017版的《临床指南研究和评价系统》（Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation，AGREEⅡ）进行质量评价[5]，AGREEⅡ工具包括6个领域（23个条目）以及2个综合评价条目，根据指南报告的质量和完整性，由至少2名研究者对每个条目按1～7分进行评分（1=非常不同意，7=非常同意），计算各领域标准化百分比，并以各领域标准化百分比得分作为指南是否推荐的依据：A级推荐为指南6个领域标准化百分比得分均为≥60%；B级推荐为指南各领域标准化百分比得分≥30%的领域数≥3个，但有＜60%的领域数；C级推荐为指南各领域标准化百分比得分＜30%的领域数≥3个。对纳入本研究的系统评价与专家共识采用澳大利亚JBI循证卫生保健中心对应的评价工具（2016版）进行评价[6]。证据总结与最佳实践信息册均追溯到原始研究，对原始研究进行相应的质量评价[7]。

1.4 文献的质量评价过程 文献的质量评价由循证小组2名具有循证护理知识的研究人员独立完成，评价意见不一致时，2名研究者讨论使意见达成一致，如意见无法统一，与第3名研究者协商确定。

1.5 证据分级与推荐级别 采用JBI 2014版证据分级系统进行证据预分级（1-5级）[6]，根据FAME评价原则，对证据的可行性、适宜性、临床意义和有效性进行评价并给出推荐意见（A级推荐为强推荐，B级推荐为弱推荐），分级后的证据交由本循证小组的循证专家及言语治疗师根据临床实际情况对证据的适宜性进行调整，对存在冲突的证据遵循“循证证据优先，高质量证据优先，最新发表证据优先”的原则。

2 结果

2.1 纳入文献的一般特征 本研究初步检索获得文献1 642篇，经查重和筛选后，最终纳入文献14篇[8-21]，其中临床决策1篇[8]，指南8篇[9-16]，证据总结1篇[17]，系统评价4篇[18-21]，纳入文献的一般特征见表1。

表1 纳入文献一般资料

2.2 纳入文献的质量评价结果 本研究纳入1篇临床决策[8]，默认为高级别质量证据；共纳入8篇指南[9-14]，其评价结果见表2；共纳入1篇证据总结[15]，追溯其原始研究进行质量评价，得到1篇指南与1篇系统评价[12，19]，得到的指南与系统评价与本研究纳入文献重复，总体质量较高；共纳入4篇系统评价[18-21]，存在的问题主要为检索策略不恰当、检索数据库不充分以及未评估发表偏倚，其中Brady等[19]与翁瑛丽等[20]的系统评价质量良好，Greener等[18]“检索策略是否恰当”条目为“否”。Zhang等[21]的“检索数据库是否充分”以及“是否评估发表偏倚”条目为“否”。

表2 指南质量评价结果

2.3 证据汇总 对纳入的文献进行证据提取后，初步得到75条证据，针对主题一致但表述不同的证据进行遴选；针对主题一致内容互补的证据进行逻辑合并。最终从言语康复的筛查与评估、组织培训、康复环境、康复时机、康复方式、健康教育以及随访7个方面总结了24条证据，见表3。

表3 卒中后失语患者言语康复的最佳证据总结

3 证据描述及分析

3.1 积极开展言语障碍筛查，有效识别失语风险

第1-第3条证据指出所有卒中后患者均存在失语的风险，卒中后早期进行言语障碍的筛查与评估具有重要意义[8]。言语康复在国内尚未受到重视，言语障碍的筛查也尚未形成常规，本研究的多个指南指出卒中后患者言语障碍的筛查可由受过培训的医护人员进行，澳大利亚JBI循证卫生保健中心的1篇证据总结表明[22]，护士可应用简易的失语筛查工具，在患者病情稳定的前提下进行言语功能的筛查，推荐的筛查工具有：LAST量表、ScreenLing测试量表。这为缓解国内言语治疗师配比不足，以及医生、言语治疗师与护士在卒中后失语患者言语康复管理的协调与配合上提供了思路。即护理人员应用简易有效的工具进行言语筛查，并将筛查阳性的患者及时转介给言语治疗师进行正式的评估以明确失语的性质及类型，进而为制定康复计划与护理方案提供依据。

3.2 组织培训康复团队成员，营造良好的康复环境

第4-第8条证据指出对密切接触失语患者的医护人员及家庭照顾者应进行有效沟通的培训，并且保持康复环境障碍的最小化。在临床上患者受限于言语障碍，无法通过语言准确地表达其需求；医护人员受制于繁忙的临床工作，缺乏非语言沟通的知识，不能正确理解患者的康复诉求；加之临床环境嘈杂，缺乏辅助沟通的媒介，导致患者的康复进程及疗效在一定程度上受到影响[23]。本研究的循证证据推荐对医护人员进行失语相关的知识培训，掌握与患者沟通的技巧，并保持康复环境的标识清晰、背景噪音最小化[9，12-14]。此外，本研究也推荐为患者照顾者及其家庭成员提供沟通技巧的指导，以帮助患者平稳地从院内过渡到家庭[23]。

3.3 把握最佳的康复时机，选择个性化的康复方式

第9-第18条证据总结了言语康复的最佳时机及康复方式。以往国内外有研究致力于探讨卒中后失语患者的超早期言语康复，随着研究的深入，相关研究表明在卒中发病48 h内开始超早期大量康复可能会降低3个月时获得良好转归的可能性[10，24]，超早期康复的疗效有待于进一步探讨。尽管现有研究证据指出卒中后失语患者在病情稳定、意识清醒后应尽早进行言语功能的训练，并在患者的耐受范围内适当增加训练的强度，但目前国内外关于言语康复的时间及频率不一[25]。澳大利亚的1篇指南指出对于病情稳定后的失语患者每周应至少提供2 h的言语康复，而对于实施强化言语康复的患者，其时间及强度应达到45 min/次，5 d/周[16]，这为临床实施言语康复提供了一个现有的最佳标准。

卒中后失语的言语康复方式众多，小组治疗、社区康复、借助计算机、智能手机等移动设备的训练方案，可以有效缓解医疗资源压力、降低医疗成本，最大化为失语患者提供言语康复服务，但远程康复护理在国内许多医院尚处于起步阶段，其推广应用未来仍有很大提升空间[23]。

3.4 关注慢性患者不良情绪，制定全面的健康教育及随访计划 第19-第24条总结了对卒中后失语患者进行随访及健康教育的内容。卒中后失语的康复效果除了与卒中的严重程度、失语的类型有关外，还与患者的康复环境、认知情况、受教育程度以及心理状态等密切相关[26]。失语患者由于脑部受损区域的不同，其听、说、读、写等各个功能均有可能发生不同程度的损害，故而护理人员应根据患者失语的类型选择合适的健康教育材料。澳大利亚JBI循证卫生保健中心的1篇证据总结指出：提供给失语症患者的健康教育材料应适合于患者[27]，如字体应清晰加粗，图表及图片标识清楚，较大的数值以阿拉伯数字及文字两种形式呈现，分数以文字形式表达等。同时，护理人员还应注意失语对患者生活质量的影响，并发失语症的患者与外界的沟通显著下降，更容易产生抑郁、悲观等负性情绪，研究表明卒中后失语患者抑郁的发生率比不存在失语的患者高出1.5倍[2]。因而推荐对卒中后失语患者尤其是慢性失语患者进行评估，以早期识别其抑郁状况并及时进行心理干预，卒中后失语抑郁的评估工具包括卒中后失语抑郁问卷-10，卒中后失语抑郁问卷医院版-H10以及抑郁迹象量表等[28]。

4 结论

本研究总结了卒中后失语患者言语康复管理的最佳证据，具备一定的临床指导意义。但不足之处是本研究仅检索了公开发表的中、英文文献，未纳入其他语言的文献，且汇总的部分证据来自国外发表的指南及相关研究，由于国内外文化环境及医疗资源存在差异，故在临床环境中，医务人员应结合当地语言文化环境及医疗水平，并考虑患者的个人意愿、耐受程度以及可利用的资源，审慎地选择证据进行应用。