新生儿父母参与皮肤接触护理体验质性研究的Meta整合
2021-07-08冯春玲李益民周临袁莉袁玲王莉马硕
冯春玲,李益民,周临,袁莉,袁玲,王莉,马硕
(1.浙江中医药大学 护理学院,浙江 杭州 310053;2.杭州市第一人民医院a.护理部;b.产科,浙江 杭州 310006)
皮肤接触(skin-to-skin contact,SSC)最早源于袋鼠式护理(kangaroo mother care,KMC),在20世纪80年代初的哥伦比亚,由于保温箱严重匮乏,新生儿出生后裸露地贴在母(父)亲胸口,将身体作为人工保温箱给予新生儿安全感和温暖并进行母乳喂养[1]。目前已有大量研究从量性角度证实了皮肤接触多方面的益处:对新生儿而言,能稳定其生命体征[2]、增加深度睡眠时间[3]、减少操作性疼痛[4]、促进体质量增长及行为和神经系统发育[5-6];对母亲而言,能减轻疼痛[7]、促进母乳喂养开展[8]、减少产后抑郁的发生[9]。为促进该优质护理的实施,了解母亲参与皮肤接触的体验逐渐成为国内外学者的研究热点[10-11]。随着剖宫产率的升高[12],母亲因医疗原因降低了母婴皮肤接触护理的实施率,父亲参与皮肤接触的体验逐渐受到关注[13-14],虽有学者对父婴皮肤接触进行相关系统评价[15],但仅纳入2篇国外的质性研究且未综合分析母亲参与皮肤接触的相关体验,评价结果较为片面。鉴于实施场景及证据内容较为分散,且在关注重点、方法学上存在差异,本研究采用Meta整合的方法,对父母为新生儿提供皮肤接触护理的体验进行更全面的诠释,为促进皮肤接触护理的推广提供参考。
1 资料与方法
1.1 文献纳入与排除标准
1.1.1 纳入标准 (1)研究对象P(population):参与新生儿皮肤接触护理的父母,年龄不限;(2)感兴趣的现象I(interest of phenomena):新生儿父母对皮肤接触护理的经历体验;(3)情境Co(context):母(父)婴于剖宫产手术室、母婴同室病房或新生儿重症监护室进行皮肤接触;(4)研究类型S(study design):质性研究,即研究者通过多种资料收集方法对研究对象的主观资料或某种社会现象进行解释性理解或整体性探究的一种活动,并以文字形式对结果进行报告[16],包括描述性质性研究、现象学、民族志等;(5)发表语言:英文或中文。
1.1.2 排除标准 (1)无法获取全文的文献;(2)重复发表或数据不完整的文献;(3)文献质量未达标的文献。
1.2 检索策略 计算机检索PubMed、Web of Science、EBSCO、EMbase、The Cochrane Library、Science Direct、中国知网、万方、中国生物医学文献数据库,收集有关新生儿父母对皮肤接触体验的质性研究,检索时限自建库至2020年4月,同时追溯纳入研究的参考文献。英文检索词为:“skin to skin care”、“skin to skin contact”、“SSC”、“cangaroo mother care”、“KMC”、“mother”、“father”、“parents”、“experience”、“feeling”“qualitative research”、“qualitative study”;中文检索词为:“皮肤接触”、“袋鼠式护理”、“父亲”、“母亲”、“父母”、“体验”、“感受”、“质性研究”。采用主题词与自由词相结合的进行检索,以PubMed数据库检索策略为例,见图1。
图1 PubMed的检索策略
1.3 文献筛选与资料提取 由2名研究者独立分开进行文献筛选、提取及核对工作,如遇分歧,则交由第3方协助判断。借助NoteExpress文献管理软件进行文献去重,首先阅读文献题目和摘要排除与主题不相关的文献,其次进一步阅读全文进行二次复筛最终确定是否纳入。资料提取内容主要包括作者、年份、国家、质性研究方法、研究对象、感兴趣的现象、主要结果。
1.4 文献质量评价 由2名经过循证护理学相关课程学习的研究者根据“澳大利亚JBI循证卫生保健中心质性研究质量评价标准”对纳入的文献进行独立评价[17]。每项均以“是”、“否”、“不清楚”、“不适用”来评价。完全满足上述标准,发生各种偏倚可能性最小,为A级;部分满足上述质量标准,发生偏倚可能性中等,为B级;完全不满足上述质量标准,发生偏倚可能性高,为C级。当2名研究者意见不一致时,由第3名研究者独立进行判断并决定是否纳入文献,最终纳入质量为A级和B级的文献。
1.5 资料分析 采用澳大利亚JBI循证卫生保健中心“Meta整合中的汇集性整合(Integrative/aggregative synthesis)”的方法[17],反复阅读纳入文献,在理解和诠释各研究结果的基础上将相似的结果归纳总结为一个类别,形成更具有概括性、针对性和说服力的整合结果。
2 结果
2.1 文献检索结果 初检出文献1 329篇,最终纳入17个研究[10-11,18-32],包括11个现象学研究[10-11,18-22,26-27,31-32],4个描述性质性研究[24-25,28-29],2个民族志研究[23,30],文献筛选流程及结果见图2。
图2 文献筛选流程及结果
2.2 纳入文献的基本特征及质量评价 纳入文献的基本特征见表1,纳入的17篇文献中,按照“澳大利亚JBI循证卫生保健中心质性研究质量评价标准”进行评价,评价结果显示均为B级。
表1 纳入文献的基本特征
2.3 Meta整合结果 研究者通过反复阅读理解、比较和分析纳入的17个研究,提炼出29个明确的研究结果,并对结果进行归纳后形成7个新的类别,进一步综合得到3个整合结果,分别为:角色感知与强化;情感体验;需求与期待。
2.3.1 整合结果1:角色感知与强化
2.3.1.1 类别1:亲子关系的建立 部分母亲表示分娩后的皮肤接触护理是继怀孕期间长期亲密关系的延续(“这是我最接近她的时候,就像她在我子宫里一样”[25])。在亲密接触的过程中,多数父母感受到自己给予孩子极大地安全感和温暖,激发其对孩子的爱和保护欲,这种亲密关系促使父母成为照顾者与保护者(“我能从她的眼睛和面部表情中看出她很享受,在我身边她会变得平静”[11]“刚跟宝宝接触的时候她凉凉的,不过很快就和我一样了,抱着她有一种强烈的保护欲,这样看着她就像吃了一颗定心丸”[27])。由于新生儿监护室探视制度的限制,早产儿的父母并没有直接的机会接触到自己的孩子,而皮肤接触护理则增加了与孩子直接接触与情感沟通的机会,从而体会到作为父母的真切感(“第一次做袋鼠式护理的时候太神奇了,宝宝会经常看着我,让我感觉我是个真正的妈妈了”[32]“如果孩子只是躺在保温箱里,需要花更多的时间感受那个孩子是你的,而袋鼠式护理让我立即就感受到我和孩子的那层亲密关系,这对我们都非常重要”[28])。
2.3.1.2 类别2:父母角色的平衡 部分父亲在主观上认为自己没有孩子的母亲重要,仅仅是站在旁边看着自己的孩子和妻子,而父婴皮肤接触护理则让他们意识到自己也能为孩子做点事,是父亲与孩子间感情的催化剂,有利于建立平等的父母角色(“皮肤接触让我感觉作为一个父亲在一开始就被孩子需要,我妻子怀孕期间我都帮不上她们母子什么忙,现在这种可以做点什么的感觉简直太棒了”[21])。此外,通过皮肤接触增加了与孩子的互动,提高了父亲护理新生儿的技能,让其感觉在处理意外情况时更能控制局面,甚至有了超于孩子母亲的优越感(“刚开始因为怕弄湿床单特别害怕换尿布,通过多次袋鼠式护理让我跟宝宝的接触的时间明显变多了,现在孩子妈妈换尿布都没有我熟练了”[31])。当父母亲轮流与新生儿行皮肤接触护理,共同照护孩子,平等地付出、分享关于孩子的一切时,夫妻关系更加地融洽,家庭氛围更加轻松自然(“我们俩任何一方累了,另外那个就会马上来接手,辛苦与幸福都一起分享”[31]“我们已经安排好了时间,我负责晚上,孩子的母亲负责早上,整个家庭都因为这样的日常变得很温馨”[24])。
2.3.2 整合结果2:情感体验
2.3.2.1 类别1:积极心理感受 从宫内的胎动到宫外的肌肤感触,母亲们体会到了与生俱来的浓烈幸福感(“之前怀孕的时候只能数胎动感受她的存在,现在她趴在我身上,我跟她讲话她就好像听得懂一样,这就是我的宝宝,抱着她就像抱着幸福,那种感觉太棒了”[10])与巨大的安全感(“宝宝在我身边不用分开让我特别有安全感,家人也不会担心弄错了”[27])。当肌肤接触的那一刻,作为父母的责任与价值感也油然而生(“宝宝在我怀里一天比一天睡得踏实,体质量也在明显增长,终于感觉自己能为宝宝做点事了”[32]),并且为自己感到自豪(“当他哭得时候我让他趴在我胸前,给他哼个小调,他马上就不哭了而且还对着我笑,我觉得他离不开我”[31])。在工作和日常生活的强压下,部分父亲表示皮肤接触是减轻其身心疲惫的安全港湾(“当我把他抱在胸前时,我所担心的一切都消失了”[24])且通过皮肤接触近距离感受到孩子的呼吸心跳,体会更多平静自然(“当他和我在一起时,我变得冷静下来”[30])。皮肤接触护理促进早产儿恢复,减轻了其父母的经济负担从而减少焦虑感(“医生说我们做袋鼠式护理的孩子可以至少提前一星期出院,我们家条件一般,这为我们节省了不少住院费呢,减轻了不少经济压力”[31])。此外,通过皮肤接触提高了父母护理新生儿的能力,母乳喂养及育儿信心增强(“现在在袋鼠式护理前都由我负责给孩子洗澡,身边的爸爸们都没有做过这件事但是我很乐意”“皮肤接触之后看着她在我身上吸得很好,我对今后的母乳喂养有了更大的信心”[22])。
2.3.2.2 类别2:消极心理感受 对于在新生儿监护室进行皮肤接触护理的父母亲来说,受新生儿体型及医疗设备等因素影响,担心在皮肤接触过程中会对新生儿造成伤害(“当我们做袋鼠式护理时,我不知道我要做什么,总害怕会做错什么,因为她太小了,即使管子贴在脸上但还是担心会把管子拔出来”[18])。部分剖宫产的母亲对皮肤接触的相关知识了解不深入,害怕会对自己的腹部伤口造成影响(“当时把宝宝放在我身上,担心她趴着会不会影响到我的伤口”[27])。由于承担着工作与照顾家庭成员的双重职责,部分父亲表示疲惫感加重且缺乏进行皮肤接触护理的时间,甚至产生对其他家庭成员的歉疚感(“我是IT行业的,每天坐着本来就腰酸背痛了,下班也很晚,没有更多精力了”“我们每天一有时间就做袋鼠式护理,一直围着小的转,没空管大的,感觉对她挺愧疚的”[31])。
2.3.3 整合结果3:需求与期待
2.3.3.1 类别1:对皮肤接触相关知识的渴求 知识及技能的缺乏很大程度上阻碍了母(父)婴皮肤接触的有效进行,多数父母亲表示希望能在出院回家后进行长期的皮肤接触护理,但对自己的技术存在疑虑(“因为宝宝出生孕周比较小,怕在家做袋鼠式护理时遇到什么紧急情况不能及时求助,如果能有24 h咨询电话就好了,或者是相关的详细操作手册也行”[31])且渴望获得更多关于皮肤接触的信息,以此增强照护新生儿的信心(“生完之后感觉整个人有点云里雾里的,还没完全缓过来,宝宝趴在我身上后才清醒过来,这个环节非常好,如果能把细节说的再清楚一点就更好”[10])。
2.3.3.2 类别2:对适宜环境的期望 由于皮肤接触时要求父母亲胸部裸露与新生儿亲密接触,部分剖宫产的母亲认为在术中进行皮肤接触时自己处于一个缺乏隐私的暴露环境(“它不像我想象的那么亲密,因为周围有很多人在做很多事情”[23])。此外,受新生儿重症监护室内嘈杂拥挤的环境影响并存在干扰医疗设备的潜在风险,部分父母表示期望开设出院前陪护病房或增设其他便于皮肤接触的用具(“角落里只有一把椅子,面临着在那么多人面前脱衣服的暴露情境,我希望能有一张床,可以和孩子躺在一起”[26])。
2.3.3.3 类别3:期待伴侣加入并支持推广 母亲们希望父亲们能更多的参与到皮肤接触中来(“看到他们在一起真的太棒了,这也让我和伴侣的关系在瞬间变得更亲密”[30])并建议将皮肤接触在卫生机构进行推广(“这是一个很好的体验过程,这么人性化的方式应该进行大力推广,让更多的产妇受益”[10])。
3 讨论
3.1 新生儿父母在皮肤接触护理中的角色变化本研究结果显示,皮肤接触护理增强了父母与新生儿间的情感交流,促进了亲子关系的建立与父母角色的平衡。这可能是因为在皮肤接触时,父母的抚摸和声音赋予了新生儿安全感使其能够平静下来,新生儿的这种正向反馈给予其作为父母的成就感,在这种双向互动中,父母与新生儿之间的亲子依恋关系得到了强化。除此之外,父亲参与皮肤接触护理能提高其照顾新生儿的能力,完成了从旁观者到参与者的转变,增强其作为父亲的责任感[31];分析原因,以往多由母亲来实施母婴皮肤接触护理,很少有父亲将与新生儿的皮肤接触看作一种本能,这可能与他们认为新生儿与母亲已经在宫内建立了长久的情感纽带,使母婴皮肤接触护理实施起来更加的自然有关,父亲往往需要比母亲更多的时间来形成亲子依恋关系;对于早产儿和剖宫产儿而言,由于母亲需要医疗照护及客观条件的限制,更需要父亲参与新生儿皮肤接触,减少与孩子之间的疏远感,同时加深夫妻感情。鉴于此,需积极促进父亲参与皮肤接触护理观念的正性转变,支持父亲学习必要的护理技能,营造更加和谐的家庭氛围。
3.2 新生儿父母进行皮肤接触护理的正性负性情感体验 本研究结果显示,新生儿父母进行皮肤接触护理时存在积极和消极情感体验。分析原因,皮肤接触时父母与新生儿通过视觉、触觉、听觉及嗅觉各方面加强了交流与联系,从而增加幸福感与安全感,更好地唤起作为父母的责任,并在过程中得到控制感与满足感。此外,当父母亲与新生儿密切接触时刺激其分泌具有抗压功能的催产素,皮质醇水平显著降低[15],从而缓解其焦虑情绪并对今后育儿充满信心。但由于缺乏皮肤接触的相关知识及经验,父母也经历着担心因自身不当的动作而对新生儿造成伤害、害怕影响到自身伤口、疲惫等负性情绪,从而降低满意度,影响皮肤接触的顺利实施。建议加强医护人员的专业支持,增加家庭及社会支持度以改善父母实施皮肤接触的护理体验。
3.3 新生儿父母对皮肤接触护理的需求与期待
提供充分的专业支持及环境支持是维持皮肤接触护理可持续推广的必要因素。整合结果显示,父母渴望得到更多关于皮肤接触的细节教学,加强自身技能。这可能与产科护理人员在护理新生儿时耗费了大量的时间和精力,人力资源配置不足,大部分宣教无法深入实施,效果受限有关;鉴于此,在保障母婴同室护理人力资源的同时,可拓展宣教途径,如建立微信群进行答疑解惑或经验分享、公众号发布相关学习资料等网上平台的形式改善健康教育的效果。其次,院内暴露的环境也在很大程度上限制了父母参与皮肤接触的有效实施。剖宫产术中医护人员更多的关注点依然集中在手术的操作环境上,在保障新生儿安全的基础上对于母亲皮肤接触时的隐私问题以及舒适度的关注较为欠缺;新生儿重症监护室内复杂的医疗设备与探视制度的限制更是阻碍了父母与新生儿进行良好的皮肤接触。加强术中人文关怀、适当的增设便于进行皮肤接触的设施、完善探视制度、实施以家庭为中心的护理等措施能为更多的父母提供便利,提高父母参与皮肤接触的积极性,以期更好地改善母(父)婴整体健康水平。
4 本研究的局限性及展望
本研究从质性的角度对父母参与新生儿皮肤接触护理的体验进行归纳分析,纳入的文献在新生儿父母的人种、文化背景的多元性及异质性方面尚有欠缺,且文献质量评价结果均为B级,可能会对研究结果的诠释带来影响。建议医疗机构及医护人员在营造良好皮肤接触环境的基础上,给予新生儿父母充分的专业支持以期满足其知识需求,并关注父亲角色,鼓励父亲积极参与皮肤接触护理。此外,今后研究者可从不同角度进行探索,如医护人员对皮肤接触护理的看法与建议,并结合国内外经验以促进皮肤接触护理的进一步推广。