1156株结核分枝杆菌临床分离株耐药情况分析

易俊莉 杨新宇 陈昊 赵琰枫 陈双双 张洁 丁北川 代小伟 孙闪华 武文清 李传友

世界卫生组织《2020年全球结核病报告》指出，2019年全球有1000万人罹患结核病，有近50万利福平(RFP)耐药结核病患者，其中78%为耐多药结核病，我国仍是三大高负担国家之一[1]。耐药结核病的产生和流行已成为我国结核病防治工作面临的重大挑战。为了解结核病患者耐药情况现状及流行病学特征，为今后结核病诊疗及防控策略制定提供依据,笔者将2019年北京市结核病防治机构(简称“结防机构”)管理肺结核患者的分枝杆菌临床分离株进行初步菌种鉴定并对鉴定后的结核分枝杆菌(Mycobacteriumtuberculosis, MTB)进行了8种常用抗结核药物的药物敏感性试验(简称“药敏试验”)。

资料和方法

一、资料来源

收集2019年1—12月北京市结防机构管理的肺结核患者分枝杆菌培养阳性临床分离株(1241株)及其流行病学资料。同一例患者有多个样本时，只选取第一个样本进行检测及统计学分析。1241株菌株来自北京结核病控制研究所、昌平区结核病防治所、朝阳区疾病预防控制中心结核病防治所、大兴区结核病预防控制中心、房山区疾病预防控制中心结核病防治所、怀柔区疾病预防控制中心结核病防治科、密云区结核病防治所、平谷区结核病预防控制中心、石景山区疾病预防控制中心结核病防治所、顺义区结核病防治中心、通州区疾病预防控制中心结核病防治所、西城区疾病预防控制中心结核病防治所、延庆区疾病预防控制中心结核病防治所、北京市和平里医院(东城区)、丰台区中西医结合医院、中国航天科工集团731医院(丰台区)、航天总医院(丰台区)、北京老年医院(海淀区)、北京京煤集团总医院(门头沟区)。

二、实验方法

1.初步菌种鉴定：菌种初步鉴定采用对硝基苯甲酸/噻吩-2-羧酸肼(PNB/TCH)生长试验法，参照《结核病实验室检验规程》[2]进行。判定标准：PNB培养基上无菌生长、TCH培养基上有菌生长者判定为MTB，PNB与TCH培养基上均有菌生长者判定为非结核分枝杆菌(NTM)。鉴定培养基浓度分别为PNB 500 μg/ml，TCH 5 μg/ml。

2.药敏试验：按照《结核病实验室检验规程》[2]的标准操作程序进行。对照培养基为中性改良罗氏培养基，含药培养基共8种，浓度分别为异烟肼(INH)0.2 μg/ml，RFP 40 μg/ml，链霉素(Sm)4 μg/ml，乙胺丁醇(EMB)2 μg/ml，左氧氟沙星(Lfx)2 μg/ml，阿米卡星(Am)30 μg/ml，卷曲霉素(Cm)40 μg/ml，对氨基水扬酸(PAS)1 μg/ml。耐药判定标准为如果耐药百分比≥1%时判定为对该药耐药，耐药百分比<1%时判定为对该药敏感。耐药百分比=含药培养基上生长的菌落数/对照培养基上生长的菌落数×100%。

3.质量控制：每批试验所用培养基均利用标准菌株H37Rv进行含药培养基质量控制。实验室每年参加中国疾病预防控制中心结核病参比实验室组织的药敏试验熟练度测试,成绩均优秀。

三、相关定义[3]

多耐药结核病(poly-resistant tuberculosis,PDR-TB):结核病患者感染的MTB经体外药敏试验证实对1种以上一线抗结核药品耐药(但不包括同时对INH和RFP耐药)。耐多药结核病(multidrug-resistant tuberculosis，MDR-TB)：结核病患者感染的MTB经体外药敏试验证实至少同时对INH和RFP耐药。准广泛耐药结核病(Pre-XDR-TB)：结核病患者感染的MTB经体外药敏试验证实在耐多药的基础上对1种氟喹诺酮类或1种二线注射类抗结核药品耐药。广泛耐药结核病(extensively drug-resistant tuberculosis，XDR-TB)：结核病患者感染的MTB经体外药敏试验证实在耐多药的基础上至少同时对1种氟喹诺酮类和1种二线注射类抗结核药品耐药。利福平耐药结核病(rifampicin-resis-tant tuberculosis，RR-TB)：结核病患者感染的MTB经体外药敏试验证实对RFP耐药。单耐药结核病：仅对1种抗结核药品耐药。耐药率：至少对8种抗结核药品中的1种耐药的菌株占全部进行药敏试验菌株的百分比。

四、统计学处理

使用Excel软件进行数据录入及分类整理，采用SPSS 18.0软件对研究结果进行统计学分析，计数资料采用χ2检验或Fisher精确概率法进行组间比较，以P<0.05为差异有统计学意义。

结 果

一、基本情况分析

1241株临床分离株经初步菌种鉴定共分离出MTB 1156株，占93.15%；NTM 85株，占6.85%。MTB分离株总耐药率为24.83%(287/1156)，RFP耐药率为7.27%(84/1156)，多耐药率为6.75%(78/1156)，耐多药率为5.28%(61/1156)，准广泛耐药率为1.73%(20/1156)，广泛耐药率为0.17%(2/1156)。复治患者的耐药率明显高于初治患者，差异有统计学意义(χ2=16.508，P<0.001)。不同性别、年龄、户籍患者的耐药率、耐多药率、RFP耐药率差异均无统计学意义(P值均>0.05)(表1)。

表1 1156株MTB临床分离株来源患者不同社会学特征的耐药情况

二、8种抗结核药品耐药情况

1156株MTB临床分离株对一线抗结核药品耐药率分别为Sm(17.91%，207/1156)>INH(11.76%，136/1156)>RFP(7.27%，84/1156)>EMB(4.84%，56/1156)。对二线抗结核药品耐药率分别Lfx(4.76%，55/1156)>PAS(2.16%，25/1156)>Cm(1.47%，17/1156)>Am(0.69%，8/1156)。复治患者对INH、RFP、Sm、EMB、Lfx的耐药率均高于初治患者，差异均有统计学意义(P值均<0.05)(表2)。

表2 8种抗结核药品在初治和复治结核病患者来源菌株中的耐药情况

三、耐药谱分布情况

287株耐药MTB临床分离株的耐药谱共有43种耐药组合。其中单耐药7种，以耐Sm者最多，耐Lfx者次之；耐多药6种，以耐INH+RFP+Sm+EMB者最多；准广泛耐药8种，以耐INH+RFP+Sm+EMB+Lfx者最多；广泛耐药1种；多耐药21种，以耐INH+Sm者最多(表3)。

表3 287株耐药MTB临床分离株耐药谱分布情况

续表3

讨 论

1241株分枝杆菌临床分离株中NTM占6.85%，高于北京市2013年报道的4.6%[4]，也高于2007—2008年全国结核病耐药性基线调查的3.4%[5]，低于全国第五次结核病流行病学抽样调查的22.09%[6]。北京市结防机构管理的分枝杆菌临床分离株中NTM分离率的升高可能与人口老龄化、流动人口增加等原因有关。MTB感染者中男性多于女性，年龄分布主要集中在20～40岁青年组。不同性别、年龄、户籍肺结核患者的耐药率、耐多药率、RFP耐药率均未发现统计学差异。患者不同社会学特征与耐药率相关性报道较多且结果不一[6-9]，这可能由地域差异与样本采集不同等导致，具体原因有待于进一步研究。

本研究中MTB临床分离株的总耐药率为24.83%，耐多药率为5.28%，广泛耐药率为0.17%，均低于我国结核病耐药性基线调查结果的37.79%、8.32%、0.68%[5]。表明我市2013年实施北京市结核病防治工作规范以来,根据建立结核病防治新型服务体系的需要,在加强肺结核疫情的监测及处置、流动人口结核病控制等重点领域工作，积极开展公众结核病防治健康教育、全面实施社区管理下的家庭成员督导治疗制度等措施在一定程度上遏制了耐药结核病的流行及传播。耐药结核病患者中初治患者的耐药率低于复治患者，但耐药患者例数和耐多药患者例数远高于复治患者，由于初治患者为未曾用药或用药不足1个月，考虑原发耐药的可能性较大，梅建等[10]研究表明原发性耐药是目前耐药结核病产生的重要原因。因此提示我们应积极开展抗结核药物的耐药筛查，尽早发现耐药结核病患者，认真落实对初治肺结核患者的治疗管理，提高初治患者的治愈率，尽快启动北京市MTB耐药性传播的分子特点研究，加强结核病基础、临床和防控的合作研究，发现北京市耐药性传播原因，从源头减少耐药及复发的产生。复治患者的耐药率、耐多药率均高于初治患者，且复治患者对5种抗结核药物(INH、RFP、Sm、EMB、Lfx)耐药率分别为33.33%、24.07%、35.19%、16.67%、11.11%，均高于初治患者。分析其原因可能与复治患者在治疗过程中依从性差，不规律不合理用药有关。因此，对复治耐药患者除应加强治疗管理外，还应结合药敏试验结果，制定合理有效的化疗方案以减少进一步耐药的产生。

8种抗结核药物的耐药顺位为Sm>INH>RFP>EMB>Lfx>PAS>Cm>Am。一线抗结核药耐药率顺位与吴智龙等[11]报道的耐药顺位相同。4种一线抗结核药物中Sm的耐药率顺位第一，可能与该药品药敏试验的可靠性尚未完全确定有关[3]，也可能与Sm除被用于抗结核治疗外也被广泛应用于一般细菌治疗有关。4种二线抗结核药物中以Lfx耐药率最高，这可能与氟喹诺酮类药物已广泛应用于其他感染性疾病治疗，且《耐药结核病化学治疗指南(2019年简版)》[3]将此药置于A组首选药物有关。Lfx耐药增加了进一步发生XDR-TB的风险，因此提示应加强广谱抗生素和二线抗结核药物的规范使用，根据药敏试验结果和临床用药史，调整抗结核药品治疗方案，防止XDR-TB的出现。

本研究对2019年北京市结防机构管理的分枝杆菌培养阳性临床分离株进行了分析，可以反映北京MTB耐药菌株的流行情况。本研究共发现耐药组合43种，耐药谱呈现出复杂性和多样性。8种抗结核药物中除Am外均有单药耐药产生，其中以耐Sm者最多，其次是耐Lfx者；多耐药21种，以耐INH+Sm者最多，与杨健等[12]研究结果相同；耐多药以含INH+Sm的耐INH+RFP+Sm+EMB者最多，与赵薇等[13]研究结果相同；准广泛耐药以含Lfx的耐INH+RFP+Sm+EMB+Lfx者最多。如治疗方案采用已耐药的药物组合进行治疗，很有可能导致耐药谱扩大，因此提示在制定耐药结核病患者治疗方案时应充分考到Sm、INH和Lfx这3种药物的耐药情况，结合药敏试验结果选择合理的药物组合，从而提高治疗的精准度和治愈率。

综上所述，北京市结防机构管理的耐药结核病患者的临床分离株的耐药谱呈现出复杂性和多样性,今后工作中应重视结核病患者的耐药筛查，制订合理有效的治疗方案，加强耐药结核病患者的治疗管理，从而进一步控制耐药结核病的产生和传播。

志谢感谢昌平区结核病防治所、朝阳区疾病预防控制中心结核病防治所、大兴区结核病预防控制中心、房山区疾病预防控制中心结核病防治所、怀柔区疾病预防控制中心结核病防治科、密云区结核病防治所、平谷区结核病预防控制中心、石景山区疾病预防控制中心结核病防治所、顺义区结核病防治中心、通州区疾病预防控制中心结核病防治所、西城区疾病预防控制中心结核病防治所、延庆区疾病预防控制中心结核病防治所、北京市和平里医院、丰台区中西医结合医院、中国航天科工集团731医院、航天总医院、北京老年医院、北京京煤集团总医院为本研究提供的协助与支持！