2011—2019年中国结核病防治工作经费投入与效益产出分析

李雪 阮云洲 刘小秋 徐彩红 陈伟 杜昕 胡冬梅

结核病是严重危害人类健康的重大传染病。从2000—2019年，全球因结核病死亡的患者例数由第7位降至第13位，但仍为非洲和东南亚区域十大死亡原因之一[1]。自2000年以来，全球结核病治疗避免了超过6000万例患者的死亡[2]。我国是结核病高负担国家，从2011年开始，我国先后印发了《全国结核病防治规划(2011—2015年)》和《“十三五”全国结核病防治规划》两个5年结核病防治规划(以下简称“规划”)，逐步推广应用新的诊断工具，各级政府继续加大对结核病防治工作的投入，探索并实施重点人群主动筛查策略。在各级人民政府积极履责下，我国结核病防治工作取得了显著成效，截至2019年，已成功治疗了247.3万例涂阳肺结核患者，且治疗成功率高达90%以上(来源于2011—2019年监测报告)，有效控制了传染源。笔者通过分析2011—2019年我国结核病防治工作经费投入情况，以探讨其产生的社会效益。

资料和方法

一、资料来源

收集中国疾病预防控制中心(简称“中国疾控中心”)结核病预防控制中心《结核病信息管理系统》中2011—2019年全国涂阳肺结核患者(包括初治涂阳和复治涂阳)治疗转归及肺结核患者劳动力人口比例数据；同期，收集来源于历年地方结核病专项经费投入专题调查和结核病预防控制中心的社会成本等数据，包括中央转移支付重大公共卫生结核病项目、基本公共卫生项目和国际项目投入经费的数据。人均国内生产总值(gross domestic product，GDP)等数据来自国家数据平台人均国内生产总值年度数据[3]。

二、分析指标与方法

采用阮云洲等[4]研究的计算方法(成本-效果、成本-效用和成本-效益等常用卫生经济学方法)对2011—2019年结核病防治经费投入的社会效果、社会效用和社会效益的相关系数进行估算。

1.社会效果的测量：以因规划实施而避免被传染的健康人数(c)为评估指标。考虑到有25%的未治疗患者可自然自愈[5]，故假设自愈患者与抗结核治疗后的治愈患者对健康人的传染强度相同，则有75%的患者会因规划而治愈，即规划贡献因子为0.75，则因规划成功治疗的传染性患者例数(a)=[规划登记的治愈涂阳患者例数(e)+完成治疗的涂阳患者例数(f)]×0.75。又由于c=a×每治疗成功1例涂阳患者而避免被传染的健康人数(b，定义为“传染系数”，范围值为6～15)，即c=(e+f)×0.75×b。

2.社会效用的测量：以因实施规划所挽救的伤残调整生命年(disability adjusted life year，DALY)损失(d)为评估指标。参考文献[6]，1例未治疗涂阳肺结核患者可造成10个DALY的损失。但若按规划进行治疗，则1例初治涂阳患者仅损失0.42个DALY，即避免了9.58个DALY损失；而复治涂阳患者也仅损失0.59个DALY，即避免了9.41个DALY损失。因此，从涂阳肺结核患者总体看，每成功治疗1例涂阳患者即可挽救9.5个DALY损失，即“每成功治疗1例涂阳患者所挽救的DALY损失(g)”取值为9.5。故：d=a×g=(e+f)×0.75×9.5。

3.社会效益的测量：(1)直接效益(h)：因规划而产生的直接效益(h)，即节约的总医疗费用，包括患病所致的门诊或住院相关的挂号、检查、治疗等相关费用。因h=因规划实施而避免的新发患者数(i)×每避免1例新发患者所节约的医疗费用(j)，其中i=c×受传染的健康人的发病概率(k)；k值参考被传染的健康人一生的发病概率为5%～10%[7]进行估算，参考既往研究多为10%的取值，本研究取值10%。对于“j”值的测算，我国在《全国结核病防治规划(2011—2015年)》和《“十三五”全国结核病防治规划》中尚无相关调查数据，故本研究综合各地结核病诊疗服务包费用[普通肺结核门诊诊疗费用介于人民币3758元(桐乡县)和4616元(2019年国家级测算结核病免费方案中门诊诊疗费用)之间]，认为上海涂阳患者直接医疗费用(中位数为人民币4000元)[8]更贴近目前实际费用，则h=i×j=c×k×j=c×10%×4000。(2)间接效益(L)：因规划实施所产生的间接效益(L)，即因规划实施所挽回的社会经济价值，则L=挽救的劳动力DALY损失(m)×人均GDP=d×肺结核患者的劳动力人口比例(n)×人均GDP。根据2011—2019年《结核病信息管理系统》的数据进行估算，n=0.8。

4.社会成本的测量：以社会成本(r)为评估指标，则r=实际支出的各级政府经费总和(o)+实际支出的各级国际项目经费总和(p)。

5.估算指标：(1)成本-效果比：指每避免1名健康人被感染，规划需要投入的金额，即：成本-效果比=r/c。(2)成本-效益比：指规划每投入1元经费所产生的社会经济效益，即：成本-效益比=(h+L)/r。(3)成本-效用比：指每挽回1个DALY的损失，规划需要投入的金额；即：成本-效用比=r/d。

结 果

一、 社会效果

2011—2019年，共计2 472 556例涂阳肺结核患者治疗成功，其中，登记的治愈例数(e)为2 337 097例，完成治疗的患者例数(f)为135 459例，避免了1854.4(1112.7～2781.6)万名健康人(c)被传染。各年度因规划而避免被传染的健康人数见表1。

表1 2011—2019年因规划实施而避免受传染的健康人数的社会效果估算

二、社会效用

2011—2019年，共损失了1761.7万个DALY(d)。各年度因成功治疗涂阳肺结核患者而挽救的DALY见表2。

表2 2011—2019年因规划实施对患者生命质量影响的社会效用估算

三、社会效益

1.直接效益(h)：2011—2019年，通过成功治疗247.3万例涂阳肺结核患者，为社会节约了74.2(44.5～111.3)亿元医疗费用支出，各年度社会直接效益见表3。

表3 2011—2019年规划实施期间因避免新发患者而节省的医疗费用估算

2.间接效益(L)：2011—2019年，通过成功治疗247.3万例涂阳肺结核患者，共挽回了71 456 963.0万元(约7145.7亿元)的社会经济损失。各年度社会间接效益见表4。

表4 2011—2019年规划实施期间避免生产力损失而挽回的社会经济价值估算

故总社会效益=直接价值+间接价值=741 760(445 080～1 112 640)万元+71 456 963.0万元=72 198 723(71 902 043～72 569 603)万元≈7219.9亿元。

四、社会成本

2011—2019年社会通过各种渠道用于规划实施的资金(r)共计164.5亿元。各年度社会成本见表5。

表5 2011—2019年规划实施期间各级政府和项目经费投入的估算

五、成本-效果、成本-效用和成本-效益的估算

2011—2019年，在现有人员和设施设备基础上，成本-效果比为每投入886.9(591.3～1478.0)元，即可避免1名健康人被传染；成本-效用比为每投入933.5元，即可挽回1个DALY损失；效益-成本比为政府每额外投入1元，即可产生43.9(43.7～44.1)元的经济效益。各年度经济估算见表6。

表6 2011—2019年规划期间成本-效果、成本-效用和成本-效益分析

讨 论

对于结核病防治工作，我国已建立了以政府投入为主，多渠道筹措的经费投入机制。2001年起，中央财政每年拨付4000万元结核病控制专项资金，用于开展结核病防治工作。2004年，中央财政公共卫生资金投入结核病防治资金2.7亿元，并逐年递增[9]。2015年，结核病患者管理纳入基本公共卫生服务项目，每年投入近5.6亿元。2011—2019年，中央政府及地方各级政府积极筹措资金，不断加大结核病防治配套经费投入，中央财政(包括重大公共卫生结核病项目和基本公共卫生项目经费)和地方财政投入共计达151.7亿元，有力地支持了两个5年规划各项措施的有力落实。同时，9年间国家级共计引进12.7亿元的先进国际项目，弥补了国家和地方财政投入的不足，拓展了我国结核病控制工作领域。阮云洲等[4]对《全国结核病防治规划(2001—2010年)》实施期间的社会效果、社会效用和社会成本进行了评估，结果显示10年间我国成功治疗了431万例涂阳肺结核患者，为社会节约了22.6亿元的医疗费用支出，挽回了3894.4亿元的社会经济损失，政府每投入1元可产生46.8元的经济效益，取得了巨大的社会经济效果。本研究结果显示，2011—2019年规划期间，成功治疗了247.3万例涂阳肺结核患者，为社会节约了74.2亿元的医疗费用支出，共挽回了7145.7亿元的社会经济损失，9年间在结核病防治工作上每投入1元即能产生43.9元的经济效益，与上述46.8元接近，表明政府持续投入和多渠道筹措经费的机制是做好结核病防治工作的关键，能够为社会带来持续高效的产出，是必须要坚持的原则。

刘艳等[10]研究指出，结核病定点医院肺结核患者全疗程的人均自付总费用为12 635.5元，其中，直接医疗费用占65.3%。可见，结核病相关费用的支出会在一定程度上造成结核病患者及其家庭沉重的经济负担。通过全面实施现代结核病控制策略，逐步实行肺结核检查、治疗和管理的减免政策，2011—2019年间，我国成功治疗了247.3万例涂阳肺结核患者，避免了1854.4(1112.7～2781.6)万名健康人被传染，有效控制了疫情扩散，降低了患者的疾病负担。由此可见，2011—2019年间，通过强有力的政府承诺，以及各级政府和国际项目经费的持续投入，成功治疗了大量结核病患者，减少了社会生产力的损失，产生了巨大的社会效益。

本研究也存在一定的局限性。第一，本研究是对规划的总结，选择了较为简单的估算方法，而非精确意义上的核算。故在估算避免被传染的健康人群时，仅估算了1次被传染的可能性，未进行二代传染估算，可能会造成估算值偏低。第二，直接效益中诊疗费用未计算患者的交通费、食宿费及误工费等非直接医疗费用，可能在总体上低估了直接效益。第三，社会成本未包括人员经费、房屋设施、设备经费等，可能低估了规划的社会成本，建议在今后的研究中，增加对人员、房屋设施和设备及非直接医疗费用等成本的核算，以便更准确地了解规划实施的资源消耗情况。

综上，各级政府对结核病防治工作的经费投入获得了较高的卫生经济效益。通过本次研究，笔者建议政府要继续加大结核病防治工作经费的投入，特别要向西部省份及贫困地区倾斜，并注重填补目前结核病防治公共卫生经费缺口，增加对《中国结核病预防控制工作技术规范(2020版)》中结核病预防、结核病重点人群防治、耐多药结核病及其他结核病新挑战的公共卫生经费需求的资金覆盖。