脊柱侧凸融合术手术部位感染的危险因素及血清PCT、CRP检测的预测价值

冯利君，张允帅，王宸，赵金廷，梁改红

脊柱侧凸后路矫形融合术等手术方式对脊柱侧凸等脊柱畸形治疗已经成为改善脊柱侧凸的主要方法，但该手术方式手术时间相对较长，而且还需根据术中实际情况留置内置物，因此病人术后容易发生手术相关部位感染，并已经成为最常见的脊柱手术术后并发症之一，不仅会影响手术恢复，还会增加术后其他并发症的风险，使病死率升高。临床报道显示，如病人术后发生手术部位感染，死亡率可增加2倍，医疗费用可增加4倍，而且大部分病人还需入ICU进一步治疗。因此，如何早期预测脊柱侧凸后路矫形融合术后感染发生的可能，并采取有针对性的预防措施，是医务人员必须面对的问题。现结合我院行脊柱侧凸后路矫形融合术病人的临床资料，对术后手术部位感染的危险因素及术后不同时间点血清炎症标记物降钙素原（PCT）和C-反应蛋白（CRP）联合检测的预测价值进行分析，旨在为病人术后手术部位感染的防治提供参考依据，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 资料来源

收集我院2013年1月-2019年12月因脊柱侧凸行后路矫形融合术治疗的395例病人临床资料，纳入标准：（1）病人临床及检验指标相关资料完整。（2）术前明确诊断为脊柱侧凸，手术方式为后路矫形融合术。排除标准：（1）其他脊柱疾病行后路矫形融合术或其他术式手术。（2）在术前已经确诊存在脊柱的原发性感染性疾病。（3）此次手术术前有脊柱手术史。

1.2 术后手术部位感染诊断

参考文献，结合临床、实验室诊断、微生物学和影像学等检查结果对近1个月内是否发生术后手术部位感染进行判断，诊断标准：发生在术后30 d内，切口红肿热痛或出现脓性分泌物，细菌培养呈阳性，临床医生诊断的切口感染。

1.3 方法

由专人对病人临床资料进行整理，包括病人的性别、年龄、术前诊断、手术节段、术中出血量及手术方式、术后引流、有无发生术后手术部位感染，术前、术后1 d、术后3 d、术后7 d血清PCT、CRP水平等。采用化学发光法检测PCT水平，检测仪器为美国Bio-Bad全自动酶标仪，配套试剂盒购自罗氏检测公司；采用全自动生化法检测CRP，配套试剂盒购自南京碧云天生物检测公司。

2 结果

2.1 病人临床资料

纳入病人临床资料分布情况详见表1。

表1 脊柱侧凸行后路矫形融合术治疗的395例临床资料分布及构成比/

2.2 病人术后手术部位感染的发生情况

22例病人发生术后手术部位感染，感染率为5.57%，其中15例（3.80%）为浅表感染，7例（1.77%）为深部感染。

2.3 病人术后发生手术部位感染的单因素分析

单因素分析显示，年龄≥60岁、肥胖、营养不良、糖尿病、手术时间≥2 h、术中出血量≥300 mL、融合节段数≥3节、引流管数目≥3个时感染率高于不存在以上因素时的感染率（均

P＜

0.05），见表2。

表2 脊柱侧凸行后路矫形融合术治疗的395例术后发生手术部位感染的单因素分析

2.4 病人术后发生手术部位感染危险因素的logistic回归分析

以脊柱侧凸病人术后手术部位是否发生感染为因变量，单因素分析中

P＜

0.1的因素为自变量进行二元logistic逐步回归分析，结果显示，年龄≥60岁、肥胖、营养不良、糖尿病、手术时间≥2 h、术中出血量≥300 mL、融合节段数≥3节、引流管数目≥3个，术后3 d、7 d血清PCT以及CRP是脊柱侧凸病人术后手术部位感染的独立危险因素（

P＜

0.05），详见表3，4。

表3 logistic回归分析定性变量赋值表

表4 术后发生手术部位感染危险因素的logistic回归分析

2.5 术后早期血清PCT、CRP对手术部位感染的预测价值

以术后3 d、7 d血清PCT、CRP水平绘制手术部位感染预测的ROC曲线，结果显示，术后7 d血清PCT、CRP预测感染的AUC值明显高于术后3d血清PCT、CRP，差异有统计学意义（与术后7 d PCT比较：

Z

=3.622，

P＜

0.001；

Z

=1.393，

P

=0.007。与术后7 d CRP比 较：

Z

=3.052，

P＜

0.001；

Z

=1.134，

P

=0.016），而术后7 d血清PCT、CRP间AUC值差异无统计学意义（

Z

=0.153，

P

=0.193）。术后7 d血清PCT预测感染的特异度明显高于术后3 d血清CRP，差异有统计学意义（

χ

=14.265，

P＜

0.001）。ROC曲线见图1，相关效能参数见表5。

表5 术后早期血清PCT、CRP变化预测术后感染的效能参数

图1 术后不同时间点血清PCT、CRP水平预测手术部位感染的ROC曲线

3 讨论

3.1 脊柱侧凸后路矫形融合术后手术部位感染情况

手术部位感染是外科手术术后最常见的并发症之一，感染发生率高低不一，脊柱手术为绝对无菌手术，临床报道显示，相对于其他疾病，脊柱手术术后手术部位感染率相对较低，但是一旦发生感染，增加二次手术的风险性。本研究回顾性的调查结果显示术后手术部位感染率为2.77%，与临床相关报道感染率较为接近，其中15例为浅表感染，7例为深部感染，感染率分别为1.89%、0.88%，说明脊柱侧凸矫形融合术后手术部位感染主要为浅表感染，但是深部感染也不容忽视，需要加以预防。

3.2 引起脊柱侧凸后路矫形融合术后手术部位感染的危险因素分析

目前认为，术后发生感染，不仅与病人自身的健康状态有关，还与手术的创伤性等有关，脊柱手术术后手术部位感染，则与术前有无糖尿病、病人自身免疫功能等密切相关。本研究结果显示年龄≥60岁、肥胖、营养不良、糖尿病、手术时间≥2 h、术中出血量≥300 mL、融合节段数≥3节、引流管数目≥3个，术后3 d、7 d血清PCT以及CRP均是引起脊柱侧凸病人术后手术部位感染的独立危险因素。高龄病人，自身容易合并多数内科疾病，如冠心病等，术后恢复较慢，而且自身免疫功能相对有所下降，加之手术创伤性，极易在术后发生感染。肥胖对于术后感染的影响，临床报道也有不同，有研究认为是保护性的因素，但是大多数研究认为肥胖病人更容易出现术后切口脂肪液化，导致感染风险性增加，而本研究支持肥胖与术后手术部位感染有关。有研究显示，若病人术前有低蛋白血症等营养不良情况存在，则可能进一步降低机体免疫原性潜力而导致手术切口部位愈合环境变差，而更容易导致术后感染等并发症的发生，而本研究结果也认为营养不良是导致术后感染发生的独立危险因素。糖尿病可明显增加术后感染的风险性，本研究结果支持这一结论，分析原因可能与糖尿病病人自身免疫功能紊乱，伤口愈合能力减弱，同时常合并有毛细血管病变致使局部组织血供不足而不利于抗生素吸收等因素有关。另外，随着术中出血量增多，手术时间延长，可能导致机体免疫功能紊乱进一步加剧，而且出血量较多的情况下使用电刀止血的次数也会增多，过度的灼烧也容易引起术后组织液化，白细胞渗出增多，增加了感染的风险性。融合节段数≥3节，引流管数目≥3个会导致外界刺激加重，而此时可能需要使用植骨或者内固定，增加了术后排斥反应，同时增加了护理工作难度，可能会进一步加大术后深部感染的风险。PCT主要由细菌及炎症因子刺激诱导产生，当机体创伤或感染时，在内毒素和炎症介质的介导下，PCT水平则明显升高，且与创伤及感染程度密切相关，对细菌感染具有较高的诊断价值。CRP是一种急性时相蛋白，对炎症、感染、组织损伤等均具有较高的敏感度和特异度，手术创伤病人常在术后2～3 d迅速上升至峰值，并逐渐降低。而有研究认为，术后病人血清CRP偏离这种先升高后降低的趋势，往往提示感染的可能。但由于脊柱手术后早期疼痛、肿胀等症状及影像学检查等在感染及未感染病人中常无显著差异，对手术部位感染的诊断往往会推迟至术后2～4周，不利于对感染的早期控制，并可能影响病人的预后。本研究监测发现，术后3 d、7 d血清PCT以及CRP是脊柱侧凸术后手术部位感染的独立危险因素，进一步，ROC曲线结果显示，术后7 d血清PCT、CRP预测感染的AUC值明显高于术后3 d血清PCT、CRP（

P＜

0.05），术后7 d血清PCT、CRP对术后感染预测效果更佳。而根据各指标不同时间点预测手术部位感染的效能特点，对术后3 d血清CRP高于临界值（≥89.720 mg/L）的病人，于术后7 d进行血清PCT检测可能更有利于对手术部位感染的预测。

3.3 脊柱侧凸后路矫形融合术后手术部位感染的防治对策

可从以下一些途径去进行干预：（1）完善术前检查，纠正术前存在的可能影响术后感染发生的危险因素。如糖尿病病人要控制血糖在正常范围内后在进行手术，如营养状况不良，可先就诊营养在后行手术，同时在术后也要注意血糖和营养状况的纠正。（2）规范手术及术中操作。医生提高手术技巧，可减少术中出血量及缩短手术时间，出血量较多的病人要考虑进行输血，使用电刀要规范，减少不必要的组织损伤。（3）加强护理。对肥胖、营养不良、糖尿病、手术时间≥2 h、术中出血量≥300 mL、融合节段数≥3节、引流管数目≥3个等危险因素存在的病人，要加强术后感染的预防，尤其在护理方面要更为注意，比如规范性的引流管的护理、皮肤护理、手术切口护理等。（4）注意术后感染的监测。对存在危险因素的病人，在术后注意监测有无发热、皮肤发红、PCT、CRP等变化，如发现有感染迹象，要及时进行处理。

综上所述，引起脊柱侧凸后路矫形融合术后手术部位感染发生的危险因素较多，注意对术后3 d、7 d血清PCT、CRP水平的监测，以对感染进行早期判断及干预，从而改善预后。另外，本研究也存在一定不足之处，作为回顾性分析，由于部分病人在感染后未能进行病原菌检测，因此对感染病原菌等无法取得相关分析资料进行分析，同时，由于感染病人相对较少，也无法进行相对浅表感染和深部感染特点的进一步对照分析，后期，尚需更多样本进行进一步的深入研究。