晚期妊娠糖尿病血清总蛋白、视黄醇结合蛋白4水平与胎儿生长受限的相关性分析

符梅沙，吴小妹

妊娠糖尿病（gestational diabetes mellitus，GDM）是临床常见的一种女性妊娠前/妊娠期出现糖耐量减退、糖代谢异常及妊娠期首次发生并确诊的特殊糖尿病，其发病率在中国呈显著升高趋势，可影响胎儿生长发育，对母体安全构成严重威胁。目前，GDM的发病机制尚未完全阐明，多数学者认为，遗传、糖代谢异常、蛋白水平异常、激素分泌异常、胰岛素抵抗等与GDM发生进程关系密切。既往研究资料显示，总蛋白（total protein，TP）是白蛋白及球蛋白的总称，其在气阴两虚型2型糖尿病中呈低水平，其可能参与并影响2型糖尿病发生发展。另外，视黄醇结合蛋白4（retinol binding protein 4，RBP4）主要是由肝脏、脂肪组织分泌的细胞因子，可影响胰岛素抵抗，其在GDM中表达失调，其水平升高可能会增加GDM患病风险。但TP、RBP4在晚期GDM病人血清中的水平与胎儿生长受限（fetal growth restriction，FGR）的关系研究鲜少。基于此，本研究通过初步观察TP、RBP4在晚期GDM病人血清中的表达情况，分析二者与新生儿体质量的相关性，并探讨两者对晚期GDM的诊断价值，以期为临床早期诊治晚期GDM提供参考依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2017年3月至2019年10月海南医学院第一附属医院确诊的晚期GDM病人142例为研究对象。GDM诊断标准：参考《妊娠合并糖尿病诊治指南》GDM相关判定标准，FGR诊断标准：参考乐杰主编的《妇产科学》有关FGR判定标准。其中新生儿体质量符合FGR诊断标准40例为FGR组，孕妇年龄范围21～39岁，年龄（30.97±6.71）岁；分娩孕周范围35～39周，分娩孕周（37.04±1.38）周。新生儿体质量正常102例为正常体质量组，孕妇年龄范围22～40岁，年龄（30.26±6.64）岁；分娩孕周范围35～39周，分娩孕周（37.22±1.29）周。两组孕妇年龄、分娩孕周比较，差异无统计学意义（

P

＞0.05），具有可比性。另外，收集两组空腹血糖（fasting blood glucose，FBG）、空腹胰岛素（fasting insulin，FINS）水平，并计算稳定型评价胰岛素抵抗（homeostatic model assessment-insulin resistance，HOMA-IR）指数（HOMA-IR=FBG×FINS/22.5）。

纳入标准：（1）孕妇均符合GDM诊断标准，FGR组新生儿均符合FGR诊断标准；（2）单胎妊娠；（3）孕妇均在本院定期体检，且为孕晚期；（4）孕妇孕期唐氏筛查显示低风险者；（5）自愿配合研究者。排除标准：（1）妊娠期合并高血压、甲状腺疾病、心、肝、肾等脏器功能障碍者；（2）合并多囊卵巢综合征、1、2型糖尿病；（4）多胎妊娠者；（5）临床资料不全者、中途退出研究者。产妇均签署知情同意书，本研究符合《世界医学协会赫尔辛基宣言》相关要求。

1.2 主要试剂与仪器

人RBP4酶联免疫吸附剂测定（货号PK-EL-K6110）试剂盒购买于江苏普诺生生物科技有限公司；酶标仪（型号SpectraMax i3x）购买于美谷分子仪器（上海）有限公司，婴儿磅秤（型号SG-20）购买于上海恒刚仪器仪表有限公司。

1.3 方法

1.3.1 样本收集

收集两组受试者预产日期空腹肘静脉血4～5 mL，自然凝集30 min，3 600 r/min离心8 min，保留上清液，分装于冻存管中，于-80℃低温冰箱中储存，待检。

1.3.2 血清TP水平检测

取出适量冷冻血清样本，解冻，采用全自动生化分析仪检测所有受试者血清TP水平。

1.3.3 ELISA法检测血清RBP4水平

按照人RBP4 ELISA试剂盒说明书配制一系列浓度的标准样品，利用酶标仪检测不同浓度标准品在450 nm处的吸光度，绘制标准品回归曲线。取适量冻存血清样本，解冻，测定样本在450 nm处的吸光度值，根据标准回归曲线计算血清RBP4浓度。

2 结果

2.1 两组一般资料比较

与正常体质量组比，FGR组孕妇血清FBG、FINS、HOMA-IR水平均明显升高（均

P

＜0.05），年龄、平均分娩孕周差异无统计学意义（

P

＞0.05）。见表1。

表1 晚期妊娠糖尿病142例一般资料比较（±s）/±s

2.2 两组血清TP、RBP4水平比较

与正常体质量组比，FGR组孕妇血清TP水平明显降低（

P

＜0.05），血清RBP4水平明显升高（

P

＜0.05）。详见表2。

表2 晚期妊娠糖尿病142例血清TP、RBP4水平比较/±s

2.3 ROC评价血清TP、RBP4水平对FGR的诊断价值

ROC曲线显示，血清TP水平对FGR诊断的曲 线 下 面 积（area under curve，AUC）为0.872（95%

CI

：0.824～0.920），截断值为63.99 g/L，其灵敏度、特异度分别为86.7%、75.5%；血清RBP4水平对FGR诊断的AUC为0.823（95%

CI

：0.767～0.880），截断值为30.44 mg/L，其灵敏度、特异度分别为72.4%、77.5%；血清TP、RBP4联合诊断FGR的AUC为0.921（95%

CI

：0.885～0.957），其灵敏度、特异度分别为75.5%、94.1%。见图1。

图1 血清TP（总蛋白），RBP4（视黄醇结合蛋白4）诊断胎儿生长受限的ROC曲线

2.4 logistic回归分析晚期GDM病人发生FGR的影响因素

依据FBG（均值5.35 mmol/L）、FINS（均值81.52 pmol/L）、HOMA-IR（均值18.16）、TP（均值52.56 g/L）、RBP4（均值40.47 mg/L）均值分为高（≥均值定义为1）、低水平（＜均值定义为0）。以FBG、FINS、HOMA-IR、TP、RBP4为自变量，以是否发生FGR为因变量（发生=1，否=0），行logistic回归分析，结果显示，FBG、HOMA-IR、RBP4是影响晚期GDM发生FGR的危险因素（

P

＜0.05），TP是影响晚期GDM发生FGR的保护因素（

P

＜0.05）。见表3。

表3 影响晚期妊娠糖尿病142例发生FGR的logistic回归分析

3 讨论

GDM是一种妊娠期出现的内科合并症，以多食、多饮、多尿为主要临床症状，其可引发女性生殖道感染、妊娠高血压、早产，引起胎儿窘迫、FGR等不良结局。FGR是由胎盘、胎儿、孕妇等因素引起胎儿大小异常，使其无法达到遗传应有生长潜力的一种疾病，可引发围产儿死亡，或可造成代谢综合征、智力障碍、身材矮小等症状，严重威胁婴儿健康。因此，寻找可有效诊治FGR的靶标，对改善母婴生存质量具有重要意义。

血清蛋白具有营养、免疫、运输代谢物、维持血液正常pH及胶体渗透压等作用。血清TP包含球蛋白及白蛋白两类，在机体代谢、信号传导、免疫调节中发挥重要调节功能，有利于评估机体营养状况及心血管疾病、糖尿病等疾病的诊断。有关研究显示，TP在GDM疾病中水平下调，经硝苯地平治疗后，其水平显著升高，硝苯地平对GDM有良好疗效，TP可能通过影响血液胶体渗透压，进而影响疾病进展，对胎儿生长产生不利影响。另有研究显示，TP在肥胖个体血清中水平明显升高，其可能通过能力代谢途径参与肥胖发展过程。以上研究表明，异常水平的TP与糖尿病相关疾病密切相关。本研究中FGR组孕妇血清TP水平明显低于正常体质量组，提示TP可能与FGR病理发展关系密切，推测TP水平降低可能促进GDM发展，进而影响新生儿发育。

RBP4是一种单一肽链蛋白质，其可结合、转运维生素A视黄醇类代谢物，协助维生素A吸收、贮存、代谢，进而影响骨组织及上皮组织的生长、分化、胚胎发育等生物学过程。有关文献报道显示，RBP4在糖尿病视网膜病变中水平明显异常，其可能在糖尿病并发症中发挥重要作用，RBP4有望成为诊治糖尿病类疾病的生物学靶点。另有报道显示，RBP4在GDM孕妇中血清和脐血中呈高表达，与新生儿体质量呈正相关，RBP4可能通过影响GDM疾病进展，进而可能影响胎儿体质量。以上研究证实，RBP4水平异常可能与糖尿病类有关疾病发展过程有关。此外，Sun等发现RBP4在GDM病人血清中呈高表达，经西他列汀治疗后，RBP4水平明显下降，且其水平与胰岛素抵抗有关，RBP4可能通过影响胰岛素抵抗，进而影响GDM发生与发展过程。本研究FGR组孕妇血清RBP4水平明显高于正常体质量组，提示RBP4可能在FGR发生发展中发挥重要作用。究其可能原因，孕妇发生GDM时，母体血糖升高，通过胎盘屏障进而引发胎儿血糖异常，影响胰岛素分泌，从而影响胎儿发育，此外，RBP4与GDM发生发展有关，因此推测RBP4可能通过影响GDM发展进而促进FGR发生发展。

研究发现，血清TP、RBP4水平诊断FGR的AUC分别为0.872、0.823，当血清TP水平低于63.99 g/L或RBP4水平高于30.44 mg/L时，晚期GDM孕妇发生FGR几率较高，提示TP、RBP4对FGR具有一定诊断价值；血清TP、RBP4联合诊断FGR的AUC为0.921，灵敏度为75.5%，特异度为94.1%，提示TP、RBP4联合可有效提高诊断FGR的特异度，增加FGR诊断效能，有利于及早判定晚期GDM孕妇是否发生FGR。进一步研究发现FBG、HOMA-IR、RBP4是影响晚期GDM病人FGR发生的危险因素，TP是影响晚期GDM病人FGR发生的保护因素，提示血清FBG、HOMA-IR、RBP4水平升高、血清TP水平降低均可能增加FGR发生几率，及时监控TP、RBP4水平，有助于及早诊断并控制FGR病情进展。

综上所述，晚期GDM病人发生FGR与血清TP、RBP4水平有关，TP水平越低、RBP4水平越高，晚期GDM孕妇发生FGR概率较大，两者可作为早期预测FGR的指标。但本研究样本较少，可能造成实验结果偏差，后续将扩大样本量进行深入研究。