基于5A策略的延续护理对急性心肌梗死患者出院后自我管理能力的影响

陈洁 孟庆童 麦爱欢 李慧敏 林耀望 吴惠平

深圳市人民医院暨南大学附属第二医院南方科技大学附属第一医院心血管内科518020

急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）是危害人类健康和增加社会经济负担的重大疾病。随着生活节奏加速和生活水平的提高，呈现出逐年增高的发病趋势［1］。经皮冠状动脉介入术的发展成熟使得冠心病患者的生存期获得有效延长，患者术后的自我管理能力成为直接影响患者的治疗依从性及治疗效果的重要因素［2-3］。因此，提高急性心肌梗死患者出院后自我管理能力将是改善患者生存质量和预后的关键手段。

为提供个性化健康教育，落实促进健康的行为改变，本研究基于加拿大循证护理机构出版的《慢性病患者自我管理的支持策略》提出的5A策略，即询问（ask）、评估（assess）、建议（advice）、帮助（assist）、安排随访（arrange），以患者为主导，护理人员为辅助者，通过延续护理，同患者共同拟定个性化病情控制的计划目标，以期提高患者的自我管理能力。

1 资料与方法

1.1 研究对象 选取2019年9月至11月在本院心血管内科接受治疗的急性心肌梗死患者为调查对象。最终纳入120例研究对象，经信封随机数字表法以1∶1比例分配至对照组和干预组，各60例。纳入标准：符合急性心肌梗死的诊断标准并住院期间已接受血运重建术治疗；自愿接受出院后出诊随访；自愿参加本研究。排除标准：患有严重精神疾病或认知功能下降的患者；既往有器官功能衰竭或癌症晚期等严重疾病患者；已参加其他自我管理课程者。脱落标准：随访期间病情急性加重者；因各种原因无法参加随访者；不能完成问卷调查的患者。本研究已经本院医学伦理委员会审核通过。

对照组中男性35例、女性25例，年龄（72.12±6.64）岁；干预组中男性40例、女性20例，年龄（72.42±7.13）岁。干预前，对照组与干预组患者的人口学特征和疾病特征等一般资料比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05），见表1。

表1 两组急性心肌梗死患者的一般资料比较

1.2 干预措施 干预组基于5A护理模式，以患者为主导，护理人员为辅助者，由院内专业团队，经培训合格后，进行出诊入户的方式，按照循证医学加拿大2010年指南《慢性病患者自我管理的支持策略》即5A策略，为患者提供医学照顾、病情观察、定期服药、改变膳食、适当锻炼、自我监测等方面的指导，帮助患者进行慢性病自我管理。出诊入户时携带《出诊记录手册》，内容包括出诊知情同意书、院内出诊服务派遣函、患者个人信息、专科出诊情况记录表等，并同时携带出诊箱、出诊所需携带物品等。对照组给予常规护理。自患者出院后，对干预组患者每2周出诊入户随访1次，对照组患者每2周进行1次常规电话随访。

1.3 研究工具 患者一般情况：由研究者自行设计，包括患者的人口学资料、社会学资料及疾病相关资料；自我管理：采用由任洪艳等［4］研究设计的心肌梗死自我管理量表。该量表共有27条目，每条目采用1～5级评分，评分越高，自我管理能力越高。该量表分为7个维度，包括不良嗜好管理、症状管理、情绪认知管理、急救管理、疾病知识管理、日常生活管理和治疗依从性管理。重测信度为0.910，内部一致性信度（Cronbach’sα）为0.913，效标关联效度（r）为0.271～0.573，具有良好的信效度。

1.4 资料收集方法 患者一般情况调查表由资料收集者通过询问患者及查阅HIS系统的方式收集；自我管理行为量表由资料收集者用无暗示性的语言将问卷条目逐条口述给患者，患者回答，研究人员记录。本研究有效回收问卷率为100.0%。

1.5 研究终点 比较2个月后患者自我管理能力的差异。

1.6 统计学分析 采用EpiData建立数据库，采用SPSS 22.0统计分析软件进行统计分析。计数资料采用频率、百分比进行描述；符合正态分布的计量资料采用均数±标准差进行描述；采用χ2检验、独立样本t检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

干预前，两组患者自我管理能力基线比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05）。干预后两组患者在不良嗜好管理、症状管理、急救管理、疾病知识管理、日常生活管理和治疗依从性管理方面比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05）；干预后两组患者仅在情绪认知管理方面差异有统计学意义（P＜0.05）。干预前后干预组患者自我管理能力总分、不良嗜好管理、症状管理、急救管理、疾病知识管理和治疗依从性管理比较，差异均有统计学意义（均P＜0.05），而日常生活管理方面的差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

表2 干预前后两组急性心肌梗死患者自我管理能力比较（分）

表2 干预前后两组急性心肌梗死患者自我管理能力比较（分）

注：对照组患者给予常规护理，每2周进行1次常规电话随访，干预组患者给予实行5A策略的延续护理，每2周出诊入户随访1次；t1、P1为干预组干预前后的检验值

总分81.60±12.50 80.53±12.76 0.464 0.645 91.47±19.40 89.58±8.46 0.689 0.492-4.580＜0.001时间干预前干预后组别对照组干预组t值P值对照组干预组t值P值t1值P1值例数60 60 60 60不良嗜好管理14.75±2.51 14.32±3.29 0.805 0.423 15.73±3.41 15.97±2.28-0.441 0.660-3.197 0.002症状管理10.40±2.94 10.65±3.17-0.448 0.655 12.77±3.45 12.63±2.29 0.250 0.803-3.930＜0.001情绪认知管理12.50±2.77 12.17±2.67 0.664 0.508 13.80±3.27 12.63±2.34 2.246 0.027-1.018 0.311急救管理8.13±3.37 8.03±2.80 0.177 0.860 9.93±2.77 9.20±2.19 1.611 0.112-2.546 0.012疾病知识管理13.35±3.57 13.12±3.47 0.358 0.721 15.72±3.72 15.07±3.01 1.052 0.295-3.284 0.001日常生活管理16.53±3.05 16.17±3.00 0.706 0.482 16.10±3.53 17.03±2.35-1.706 0.091-1.760 0.081治疗依从性管理5.93±1.67 6.08±2.13-0.429 0.669 7.42±1.93 7.05±1.06 1.301 0.196-3.150 0.002

3 讨 论

3.1 对自我管理的认识 自我管理是指在医护人员的帮助下，使患者担当疾病管理的主导力，从而使患者能够积极主动坚持治疗并管理疾病症状进而维持良好的生活方式，作为一种新的慢性疾病的管理模式，能够对患者的日常功能、情感和社会关系进行有效管理［5］。自我管理行为是治疗性生活方式改变的主要途径，对急性心肌梗死发病后的治疗依从性行为有重要影响，特别是在改善患者的躯体症状、情绪认知、日常生活方式等方面作用显著。有研究显示，冠心病人群自我管理行为能力严重不足，其对控制身体不适、执行并坚持良好的健康行为的信念和执行力均较低［6］。

3.2 急性心肌梗死经皮冠状动脉介入治疗（PCI）患者自我管理能力较弱 本研究中，急性心肌梗死患者自我管理基线总分较低，反映患者自我管理能力不理想，与部分相关研究的结果一致［7］。阙静等［8］综述显示大多数急性心肌梗死PCI术后患者自我管理能力较差，自我管理知识掌握不足，用药依从性不乐观。

3.3 基于5A策略的延续护理明显提高急性心肌梗死PCI患者自我管理能力 本研究以5A策略为依据，医护人员评估患者的知信行水平和生活环境，提出个性化宣教方案，并制定详细的行为改变建议，同患者双方商定行动计划并提供协助，最后约定后续随访安排。在实行以5A策略为指导的延续护理后，通过干预组组内比较，发现患者的自我管理能力得到明显提高，尤其是在不良嗜好管理、症状管理、急救管理、疾病知识管理和治疗依从性管理等方面。在情绪认知和日常生活管理方面未见到显著提高，可能是因为随访时间不足，需要长期认知并调整情绪和适应性调整生活习惯。

3.4 基于5A策略的延续护理与常规护理差异无统计学意义的原因分析 随访2个月数据显示，除情绪认知管理维度外，干预组与对照组在其他维度的差异无统计学意义。徐滕敏等［9］经过调查后得到与本研究不同的结论。探究其原因，可能是本研究中5A策略是基于国外指南转化为临床干预内容，存在文化差异。也可能因为徐滕敏等［9］干预时间较长，比较了3个月和6个月时的中期效果获得不同结论。现已有多种方式被证明可以提高患者的自我管理能力。董艳丽［10］通过医院-社区-家庭联动，对患者进行全面宣教，指导内容包括日常生活管理、疾病的医学管理、情绪认知管理；胡文琳和张伟英［11］建议改善急性心肌梗死患者自我管理的主要措施有：提高患者认知，加强健康教育，强调患者只有接收足够的健康教育知识，才能保持较好的自我管理行为，摒弃不良习惯，促进生命质量的提高。此外，有研究提示，延续护理中加强心理护理，提高社会支持，同伴、家庭、社会支持均会增强患者对抗疾病的信心，促进患者自我管理行为的改善；同时，医院应建立完善的PCI术后患者随访机制，尽量做到专人负责管理，保证教育的连续性［12］。同时，有研究显示医养联合能促进糖尿病患者自我管理能力的提高，启发临床工作者探索新型的照护方式，在更新的领域探索基于5A策略的延续护理的临床影响［13］。

综上所述，以5A策略为指导的延续护理在规范患者自我管理行为、提高自我管理能力方面作用有限。但本研究仍存在一些不足之处，需要根据我国实际情况，在临床应用时创新延续护理形式和完善具体护理内容，并进一步延长随访时间来验证长期效果。

利益冲突：文章所有作者共同认可文章无相关利益冲突。

作者贡献声明：试验设计为陈洁，数据分析为麦爱欢，论文撰写孟庆童，论文审校为吴惠平。